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血液透析的临床应用 ★血液透析历史、概念、原理与组成 ★血液透析的适应证与禁忌证 ★血液透析基本技术与新技术进步 ★血液透析常见并发症 ★血液透析病人的护理 ★我院血液透析的发展现状 血液透析的历史 19世纪Thomas首先提出“透析”的概念 1912年Jone Abel活体动物弥散试验 1913年Jone Abel用火棉胶制成管状透析器，命名为人工肾，为兔作血液透析 1925年Haas首次将血液透析用于人体 20世纪30年代完成肝素提纯 1937年Kolff发明赛璐玢透析膜 血液透析的历史 20世纪30年代后期Kolff发明第一台转鼓式人工肾 1945年Kolff第一次由人工肾成功救ARF 1946年发明蟠管型人工肾 1960年发明平板型透析器 1966年Brescia用手术法建立动静脉内瘘 1967年发明空心纤维透析器 20世纪80年代，计算机技术进步，血液透析迈入新时代 血液透析的概念 血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。 血液透析的原理 溶质清除原理 弥散： 半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。 Diffusion 弥 散 溶质清除原理 对流： 半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。 Solute Removal by Convection 溶质清除原理 吸附： 在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。 Adsorption 水的清除 超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。 超 滤 Ultrafiltration 血液透析系统组成 血液透析系统组成 水处理系统 去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用。 水处理系统 血液透析系统组成 透析器（人工肾） 透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要组成部分。 透析器 理想透析膜应具备下述条件： 1、对溶质具有高清除率，对水具有适当超滤率 2、有良好的生物相容性 3、不允许35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等 4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源 5、无特异吸附 6、耐压强度达66.7kPa（500mmHg） 7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡 8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷 常用透析器的种类 铜仿膜 醋酸纤维膜 聚丙烯腈膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜 聚砜膜 血液透析的抗凝方法 理想的抗凝剂 用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用 抗凝原理 普通肝素：激活抗凝血酶III 低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用强 枸橼酸抗凝：络合钙离子 前列环素：激活血小板膜腺苷环化酶，抑制血小板黏附聚集 丝氨酸蛋白酶抑制剂 低分子右旋糖酐 常用抗凝方法 常规持续肝素输注法：首剂2000u，追加500~2000u/h 间歇给药法：首剂4000u，ACT延长至150%时追加1000~2000u 边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂500~1500u， ACT、WBPTT延长至140%时或Lee-White凝血时间超过16分钟时追加500u 低分子肝素抗凝法：单剂给予4000~6000抗XaU 体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白=1:0.9~1.2 无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超滤 吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器 肝素不良反应 出血并发症 血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体，引起白细胞下降 血液透析适应证 急性肾功能衰竭透析指征 1、少尿或无尿2天 2、肺水肿、脑水肿 3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍 4、血肌酐≥442 umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清钾≥6.5mmol/L 、CO2CP≤13mmol/L； 5、高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L 血液透析适应证 慢性肾功能衰竭： 当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为： 1、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2 umol/L 2、高钾血症、代谢性酸中毒 4、明显的尿毒症症状 3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭） 血液透析适应证 慢性肾功能衰竭： 4、并发贫血、