下咽癌介入_影像治疗.pptVIP

下咽癌(hypopharyngeal carcinoma)较为少见。发病年龄多见于60-65岁之间，以男性为多见，男女之比为2：1。在下咽癌中，发生于梨状窝者最为常见，占60-70%；其次为咽后壁区，占25％一30％；而发生于环后区者少见，占5％。 病因学研究表明下咽癌的发生可能与过度烟酒刺激、嚼槟榔及营养不良如维生素C和铁元素缺乏等因素有关。下咽癌合并第二原发呼吸道、消化道肿瘤的发生率约为26%。 下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，呈马蹄形，上界达会厌尖水平，下界至环状软骨下缘，与颈段食管相连。 下咽淋巴引流丰富，其淋巴液主要引流至颈内静脉淋巴链（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），其次引流至同侧副脊链（颈后淋巴结、锁骨上淋巴结（Ⅴ区）。下咽下部的淋巴引流还可随着喉返神经引流至气管旁、食管旁(Ⅵ区）和锁骨上淋巴结。咽后壁肿瘤发生双侧颈淋巴结转移率达60%，咽后淋巴结（Rouviere’s淋巴结）转移率高达50%。 由于下咽的淋巴引流丰富，并且确诊时往往为晚期病变，因此，临床上发生区域淋巴结转移率非常高。最早、最常见的淋巴结转移部位是二腹肌下淋巴结。 下咽癌约95％以上为鳞癌，且其分化程度较低。其他少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌，以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组织肉瘤等。比较而言，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。 下咽癌具有沿粘膜或粘膜下扩散的特点，因此肿瘤的实际病变范围往往超出肿瘤的临床检查所见。80％以上的病变呈浸润性生长，易侵犯周围结构如口咽、喉和颈段食管，甚或延及鼻咽、咽旁间隙等。 下咽早期症状可表现为无特异性的咽喉疼痛，吞咽不适。随着病变的发展可引起吞咽困难、吞咽疼痛、牵涉性耳痛、声嘶、痰中带血及气道堵塞引起的症状。临床上以单纯颈部包块就诊的患者亦常见，多见于小的原发于梨状窝的肿瘤。环后区肿瘤常见症状是疼痛和吞咽困难，气道堵塞、声音嘶哑等症状。 ? 通过仔细询问病史，临床症状和体格检查,行间接喉镜、纤维喉镜和食管镜等检查以发现肿物位置，大小，侵犯范围，并可取得活检组织行病理学检查以明确诊断。影像学检查包括颈部CT或MRI检查以进一步明确肿瘤 侵犯周围组织结构的范围。消化道造影或镜检，胸部X线片和腹部超声检查以排除第二原发肿瘤或远地转移。 下咽癌的治疗既要考虑到局控率，有要保留咽喉的功能。因此对T1N0，T2N0的早期患者可选择单纯根治性放疗或保守的手术治疗。对晚期病变，主张手术、放疗、化疗相结合的综合治疗，可以降低局部复发率，改善远期生存率。对于原发病变肿块较大的，或伴有颈部淋巴结转移者通常采用“手术+辅助性放疗”的综合治疗模式。 研究结果表明，梨状窝癌采用手术与放疗结合的综合治疗可明显提高疗效，治愈率达71%，而单纯手术或单纯放疗治愈率分别为53%和27%。术前放疗和术后放疗效果无统计学差异。 ? 对晚期下咽癌，可应用化学治疗与手术或放疗相结合的综合治疗模式。目前研究较多的有手术前或放疗前的诱导化疗和术后辅助性化疗，但其疗效目前仍不确定。但如能通过术前诱导化疗减轻肿瘤负荷，将有利于手术切除，并且能够缩小手术切除范围，达到保留器官功能的目的。总之，化疗在下咽癌治疗中的应用仍在探索中。 (一)放射治疗适应症 1．单纯放射治疗：根据治疗目的的不同分为根治性放疗和姑息性放射治疗。对于T1，T2期早期病变或病理类型为低分化癌或未分化癌者，均应首选根治性放疗。对于晚期肿瘤不宜行手术治疗或术后复发的病变可采用姑息性放射治疗。 2．与手术相结合：可以手术的T3、T4N0-1的病人作计划性的术前放疗。手术切缘不净、残存，淋巴结直径6cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者，应先行气管切开术后才能考虑放疗。 (1)放射源的选择：60Co或高能X射线为首选，辅以电子线。 (2)照射体位及固定：最简单的体位是侧卧位垂直照射，但重复性及精确性不够。理想的体位是仰卧位水平照射，头垫合适角度的头枕，使颈椎拉直，面罩固定。 (3)照射野：主要采用两侧面颈联合野水平对穿照射+下颈锁骨上野垂直照射技术。 因为下咽癌可沿粘膜和粘膜下扩散，并容易出现颈部淋巴结转移 (包括颈静脉链、副脊链淋巴结及咽后淋巴结)，所以照射范围应包括原发病变及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区颈淋巴结引流区及咽后淋巴结，气管旁、食管旁淋巴结（Ⅵ区）。 两侧面颈联合