顽固性心衰__培训课件.pptVIP

PLC: 磷脂酶C; Gq,s: G蛋白q,s; PIP2: 磷脂酰肌醇二磷酸;IP3: 三磷酸肌醇; DAG: 二酰甘油; PKs: 蛋白激酶; AC: 腺苷酸环化酶 应该指出，虽然利尿剂是心衰治疗的基础。但尚未有证据表明它对远期生存率的影响。许多对照试验证明，利尿药物能够增加心力衰竭患者的尿钠排泄，减轻液体潴留的体征。这些短期研究均表明在开始利尿剂治疗后数天内，就可降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重。观察还证明，利尿剂治疗能改善心力衰竭患者的心功能、症状和运动耐量，但单一利尿剂治疗不能保持长期的临床稳定。至今尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期临床试验，因此，利尿剂对心力衰竭患者病死率和患病率的影响还不清楚。不过，多数心力衰竭干预试验的患者均同时服用利尿剂。所有这些观察均证明，对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。 目前用于心衰的常用的利尿剂有作用于Henle氏襻的所谓襻利尿剂，如呋塞米(frusemide)，torsemide及布美他尼(bumetanide)和作用于远曲肾小管的噻嗪类，美托拉宗(metolazone)，以及留钾利尿剂等。各类利尿剂增加尿量和钠排泄的药理学特性不同。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％—25％，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损[内生肌酐清除率＜0．08ml／s(5ml／min)]者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5％-10％，使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害[内生肌酐清除率＜0．5ml/s(30ml／min)]时遂丧失其利尿效果。 利尿剂都应该从小剂量开始使用，如呋塞米初始可给予每日20-40mg，逐渐增加剂量，使体重每日减轻 0．5kg—1．0kg，呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。多数心衰患者适宜选用襻类利尿剂，特别当伴有肾功能损害或有明显液体潴留者。氯噻嗪优先选用于伴有高血压病、仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量－效应曲线已达平台期），再增量亦无效。 在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量(至少每日≤3g)，如果忽视了限盐的必要性，则利尿剂很难发挥作用。 此外，还应注意利尿剂的维持治疗问题。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期使用，以防止容量负荷过重反复。在临床中，有些医生在患者体液潴留消失后就停用利尿剂的作法是不对的。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。应每天记录患者的体重，当体重增加或下降超过一定范围时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 非甾体类消炎药物能抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶,使PGE合成减少,减弱襻利尿剂的利尿作用。 出现利尿剂拮抗现象后，一般可以下方法加以克服：(1)静脉给予利尿剂，避开由肠道吸收过程。(2)联合使用2种或2种以上作用与部位不同的利尿剂，如速尿与噻嗪类合用，增加利尿效果。(3) 应用增加肾血流的药物，增加肾小球的滤过率，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5 μg/kg/min）。（4）限制钠盐的摄入量。（5）避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物同时服用。 利尿剂除与ACEI和β阻滞剂应联合应用外，不同的利尿剂也应该联合使用，这是因为：长期应用襻利尿剂常常会出现耐药问题，发生的原因主要是长期应用襻利尿剂会导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加。联合应用噻嗪类利尿剂可以解决这一问题。因为噻嗪类利尿剂正好作用于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而且同时可以防止远曲小管细胞的肥大增生。 而且，排钾利尿剂与保钾利尿剂联合应用可以使电解质紊乱的风险降低。 应该指出：两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是简单相加的。两药合用时尿钠的排出量大于两种药物分别应用时尿钠排出量之和。应用速尿的剂量从160-240mg/天增加到320-480mg/天只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪类利尿剂会产生显著的利尿和降压作用。 有人担心联合应用利尿剂的安全性，包括不良反应如低钾血症、低钠血症和肾功能恶化。有研究报告指出：速尿失效的水肿患者在联合应用利尿剂后可以在短期利出大量尿液，而不良反应的发生率很低。 CHF治疗已摆脱传统“强心、利尿、扩管”模式而跨入“药物-电机械综合治疗（pharmacho-mechanical approach)”时代 以ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯为核心的“神经内分泌拮抗”治疗“心脏再同步治疗” CHF被认定为植入型自动复律除颤器适应证之一 电生