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血浆置换治疗及护理 血浆置换术 基本原理 利用血细胞分离机，治疗性血浆去除（plasmapheresis） 或血浆交换（plasma exchange，PE）疗法（下称换浆）称 为血浆置换术，已成为某些疾病的一种主要治疗手段。 定义 换浆即从患者静脉（动脉）抽取血液，经离心分离出血浆与 血细胞，弃去血浆，而将血细胞（红细胞、白细胞、血小板） 以及适当的替代液（胶体和晶体液）输回患者体内。 目的 血浆置换术 去除血浆中致病的抗原、抗体、免疫复合物 或其他有害因子，以达到缓解症状或控制致病过程。 换浆是一个使病人度过生命危险期的暂时治疗措 施，不是一种治本的方法，因此，同时应重视针对病 因的治疗措施。 换浆的适应症： （一）换浆首先用于治疗恶性单克隆免疫球蛋白疾病，并且具有 确切和显著的效果。巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症等 常并发危及生命的高粘滞血症，全血粘度急剧升高，这时应立即进行 血浆交换。 （二）免疫性疾病的发病与某些抗体或免疫复合物有关，在传统 治疗方法（糖皮质激素和或细胞毒药物）无效时，可试用换浆疗法。 1、特殊抗体所致的疾病 （1）抗因子Ⅷ征:血友病者经大量因子Ⅷ治疗后，血浆中产生 高浓度抗因子Ⅷ抗体，若合并严重出血，输注大量因子Ⅷ浓缩物 也无效，这时，大量换浆可能起到止血作用。 （2）某些温抗体型自身免疫性溶血性贫血，特别是溶血危 象而对大剂量糖皮质激素无效者，血浆交换结合红细胞交换偶 可能挽救病人生命。 2、免疫复合物疾病： 系统性红斑狼疮，出现威胁生命的紧急情况，或受损 器官功能恶化时，如肾功能急性恶化、脑狼疮、急性暴发 性狼疮肺炎等，换浆可能对再次控制疾病活动有价值。 3、免疫机制未完全清楚的疾病： 换浆对血栓性血小板减少性紫癜疗效较好。 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： 1、对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。 2、药物难以纠正的全身循环衰竭。 3、非稳定期的心、脑梗死。 4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。 5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。 换浆的适应症： 换浆的禁忌症： 由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同 仪器设备： BM-25 CRRT CS3000血细胞分离机 费森尤斯血细胞分离机 操作流程： 治疗前评估 建立血管通路 确定治疗方案 物品药品仪器准备 血浆置换治疗 并发症观察处理 血浆置换术 选择最佳方案 理论上，交换1倍容量的血浆，可清除原血浆的63.2％， 交换2倍血浆容量，可清除原血浆86.5％。因此，交换1倍 血浆容量，清除率最高，而并发症可能较少。 计算交换的血浆量方法： ① 称量病人的体重:国人一般按每千克(KG)体重含全血 65～70ml，估计病人全身血容量； ② 检测病人红细胞比积，计算全身血浆量。 例如，体重50Kg患者，红细胞比积0.40，全身血容量则为 70ml ×50=3500ml，血浆量为3500ml ×（1-0.40）=2100ml，交 换2100ml血浆即为1倍容积。 通俗的讲：血浆置换量约为1600ml左右，置换约为1/3-1/2（600-800ml）时开始回输白蛋白（4-5瓶）或冰冻血浆（800-1000ml）。 换浆所用替代液： 换浆时补充液体，最重要的是恢复血容量和维持胶体渗透压 的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，其次才是考虑蛋 白质、凝血因子和免疫球蛋白的补充。 适合于作补充的液体包括:白蛋白、新鲜冰冻血浆（FFP）和 等渗盐水。 血浆置换术 “反跳“现象 自身免疫性疾病的自身抗体被置换移除后，抗体将继续 产生，甚至显著超过交换前的水平（“反跳”现象）. 因此，常常在换浆治疗时或紧接换浆之后给予适当的免疫 抑制剂，如糖皮质激素和（或）环磷酰胺，以避免疾病复发 或恶化。 换浆的并发症 （一）心血管反应 抽吸速度过快或体外循环血量过大可 发生低血压、晕厥或休克；相反，回输速度过快，补充液体 过多，尤其是含钠的胶体液过多，可致急性肺水肿和左心衰 竭，因此换浆中必须随时注意液体平衡。 （二）血浆过敏反应 原因是释放的组胺和血管活性物质 所致，预先给地塞米松和苯海拉明可减少血浆过敏反应。 （三）枸橼酸钠反应 由于含抗凝剂的血液成分回输 过快，或应用大量血浆作替代液，致使血浆游离钙降低， 而表现口周麻木、畏寒、颤抖、心动过速、手足抽搐等， 可用葡萄糖酸钙预防和治疗。 （四）出凝血异常 换浆常见凝血象改变，换浆后24h内