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脑卒中治疗指南2004 本文以日本的《脑卒中治疗指南2004》为基础,详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。日本的《脑卒中治疗指南2004》中仅记载了脑 梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其推荐等级,对具体的治疗过程并未言及。这里, 作者结合个人的意见,论述脑梗塞急性期治疗的具体流程。0 B. D2 ^ T3 O* \5 f一、来院后的流程 在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检查基础上,有神经系统的表现从而怀疑脑卒中时,应立即做CT扫描,必要时应行MRI(包括弥散加权像)、MR血管造影、颈部超声检查等。头部CT可以鉴别脑出血和蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。如果能除外脑出血和蛛网膜下腔出血,那么就怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时,根据心电 图、起病方式等,可以诊断临床病型(图1)。根据1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所 (NINDS)的脑血管病分类(第Ⅲ版),临床分型包括①脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动 脉硬化血栓性梗塞;②穿通支的细小动脉硬化 导致的腔隙性梗塞;③心脏疾病导致的心源性栓塞;④其它。 “重在讨论、贵在分享”！海量书籍、课件、文献、药讯等资料免费下载！处方病例点评、合理用药、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习；还有健康养生知识与大家分享！) | T; v- x |+ j m: E6 C Q6 k2 n巴山药学论坛，医药论坛，巴山0 z [- l7 K C7 J9 N1 I+ w: z% E8 j# c r% R实际上,在来院时不可能进行所有检查,所以应该根据可行的检查和临床表现来推断梗塞类型,并选择治疗方法。如果是rt-PA治疗的适应证,必须在发病3小时内给药,所以最优先进行CT检查的情况较多。 在日本,由于影像诊断的进步,针对不同的临床病型有不同治疗药物,所以脑梗塞急性期患者有必要根据其临床病型选择不同疗法。但是,在发病3小时内的脑梗塞病例使用组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗时,与临床病型无关。巴山医药论坛 是大巴山地区第一家医药专业类网站！免费提供大量书籍、课件、文献、药讯等资料下载！设有合理用药、处方点评、配伍禁忌等医药专业知识交流、学习版区；也设有健康知识类板块与大家分享健康！- s. ^. z6 J( Z# F二、一般治疗 脑梗塞发作后,全身状态的管理、针对合并症的预防措施都很重要。全身状态指呼吸、血压、体温等状态。脑梗塞后容易出现合并症,包括肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成等。越是重症患者,其全身状态管理与合并症预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管理。巴山药学论坛，医药论坛，巴山0 h7 E% b2 a ~/ k; s: g1.呼吸管理* w9 G8 K4 F) A. L% p重症脑梗塞急性期时意识障碍不断加重, 舌根后坠容易堵塞气道,排痰也比较困难。此时应确保气道通畅(使用口咽导管或气管内插管)或进行人工通气。应测定动脉血氧分压, 吸氧以保证PaO2在90mm Hg以上。轻症无意识障碍者不必吸氧。2.血压管理 脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急性期,只有在收缩压大于220mm Hg或平均动脉压大于130mm Hg的极度高血压状态持续存在时,或者合并夹层大动脉瘤、急性心肌梗塞、心功能不全、肾功能不全等情况时,才推荐谨慎的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者,如果收缩压大于185mm Hg或舒张压大于110mm Hg时,推荐静脉用药的降压疗法。日本开展 rt-PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重要。使用的药物包括盐酸地尔硫、盐酸尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。% a W/ |* }0 m0 k三、特殊治疗 根据临床病型、发病后的时间、重症度的不同,可以选择的治疗方法亦不同。发病3小时内的病例,应首先判断是否适合rt-PA治疗。表1显示了脑卒中治疗指南中不同临床病型的 特殊治疗,以及其推荐等级。包括脑水肿治疗药(甘油)、抗血栓疗法(溶栓疗法、抗凝疗法、 抗血小板疗法)、脑保护药(依达拉奉)、血液稀释疗法等。下面以rt-PA静脉溶栓疗法为重点进行论述。 表1　脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级 动脉硬化血栓性 腔隙性 心源性 发病后 发病后 发病后 3小时 3~6小时 6小时 3小时 3~6小时 6小时 3小时 3~6小时 6小时 溶栓疗法(rt-PA静脉给药) A A A 小量尿激酶静脉给药C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 局部纤溶疗法(尿激酶) B B B B 抗凝疗法 　肝素C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 C1 　阿加曲班B B B 抗血小板疗法 　奥扎格雷钠B B B B B B 　阿司匹林A A A A A A A A A A 脑水肿治疗药 　甘油B B B B B B B