短暂性脑缺血发作的现代认识技术总结.ppt

短暂性脑缺血发作的现代认识 2006研张燕青 1951年美国神经病学家Fisher首先提出“短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)”这一病名,1965年普林斯顿会议上正式讨论并确定了TIA的诊断标准,并一直沿用至今.然而随着神经科学的发展,人们对TIA的认识有了巨大的进展,包括概念、病因、发病机制、诊断、治疗、预后等各方面 TIA传统定义 TIA的传统定义用24h来区分TIA与脑梗死,即脑局灶性缺血产生的神经功能缺损症状在24h内完全消失,超过24h就可出现脑实质损伤,从而将TIA与脑梗死区分开来。 TIA的传统定义使临床医生在溶栓治疗决策时处境尴尬。 TIA传统定义的局限性 现代大规模的临床研究表明,典型TIA症状持续时间一般为数分钟到1h。美国国立神经疾病与卒中研究所进行的重组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)治疗急性脑梗死临床试验显不管是安慰剂组还是在治疗组中,那些有明显局灶神经功能缺损表现、持续时间超过1h并能在24h完全缓解的患者只占2%. 而影像学发展证实,不少符合传统TIA患者存在脑梗死的证据。因此,用24h来区分TIA与脑梗死是一种误导,影响临床医生对TIA的治疗决策和预后判断,也不利于流行病学研究. TIA的新定义 为适应临床需要Albers等提出以下新义:TIA是短暂发作的神经功能障碍,由局灶性脑或视网膜缺血所致,症状持续时间一般不超过1h,且没有急性缺血性卒中的明确证据。若临床症状持续存在,并有与急性缺血性卒中相符的特征性影像学表现,则应诊断为缺血性卒中。 这一定义以是否存在组织学改变为依据,有利于临床医生及时进行评价和干预,操作性强,在一定范围内受到神经科医师的认同。但新定义对诊断设备要求高,基层医院及乡村地区难以达到,故推广这一定义也存在着困难。 急性缺血性脑血管综合征 TIA的传统定义与新定义均有其局限性。借 鉴心脏科“急性冠状动脉综合征”这一概念,Kidwell等提出了AICS的概念,即急性发作的由局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍,不必区分其为TIA或脑梗死,均称为AICS。 依据诊断的确定性,将AICS分为4级:确诊(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS和排除(not)AICS。 这一概念综合了临床表现和缺血机制,避开了时间上的限定和对影像学依据的过度依赖,有助于缺血性卒中的治疗决策及二级预防。 TIA的分类　 目前TIA尚无完整明确的分类方法,近年来受到关注的有以下几种分类方法。 ①依据影像学表现是否存在脑损伤证据分为MRI阴性TIA和MRI阳性TIA即梗死TIA。梗死型TIA更易发展为遗留永久性神经功能缺损的缺血性卒中。 依据发生卒中的危险度分为高危TIA和低危TIA。 TIA患者中,有较典型的局灶性症状且持续时间2min、上次及首次发作距现在的时间24h、影像学检查有同侧颈动脉狭窄、有高危栓子来源者属高危TIA; 反之,缺乏典型局灶性症状或仅有全脑症状、持续时间2min、上次发作到现在的 时间24h、首次发作到现在的时间6个月、无颈动脉狭窄、无高危栓子来源者属低危TI ③依据发病机制分为血流动力学型TIA和微栓塞型TIA。微栓塞型TIA又包括心源性栓塞型TIA和动脉源性栓塞型TIA,三者鉴别对治疗至关重要。 血流动力学型TIA常呈密集发作,每周1至数次甚至每日数次,症状持续时间短(5~10min),不超过平均时间,每次发作表现一致,呈刻板样发作; 动脉源性栓塞型TIA为稀疏发作,数月或几年才发作一次,症状持续时间长,超过平均时间,多达1~2h或更长,且每次发作症状和严重程度多变。 TIA的影像学进展 脑组织对缺血反应是一个动态变化过程,常规CT和MRI都不够敏感,而灌注加权成像(PWI)和扩散加权成像(DWI)可显示这些变化过程。 临床研究表明,大约1/2的TIA患者DWI可见到与临床症状相关的病变,其中1/2在随后的MRI确实可见梗死灶。也就是说大约1/4的TIA确实发生了脑梗死,同时1/4的TIA虽有DWI异常,但恢复血供后DWI显示的损伤区完全可以逆转。卒中的溶栓治疗也证实了这一事实。 这说明DWI显示的异常区包含了部分半暗带,从而改变了人们对影像学上缺血半暗带的认识。 过去认为DWI与PWI的不匹配区域即为影像学上的半暗带,现在则将半暗带重新分为4个区域:①核心坏死区。②弥散异常区。③灌注异常区。④良性低灌注区。 TIA的预后 以前一直认为,TIA后1/3的患者将得到缓解,1/3患者