第26章治疗心力衰竭的药物幻灯片1.pptVIP

第26章　 治疗心力衰竭的药物 Drugs Used in Congestive Heart Failure 定义：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理生理状态及临床综合征。 分类(根据临床症状)： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物分类 收缩性心力衰竭：心肌收缩力↓，心搏出量↓ ，射血分数↓ ，组织器官灌流不足 舒张性心力衰竭：心室顺应性↓ ，心搏出量↓ ，心室舒张末期压↑，体（肺）循环淤血 心肌肥厚与重构，心肌细胞凋亡 交感神经长期激活可致： β1受体下调 β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 G蛋白耦联受体激酶活性增加 RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)； 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯； β受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔； 强心苷：地高辛, 西地兰, 毒K(毒毛花苷K)； 扩血管药: 硝酸酯类, 肼屈嗪, 哌唑嗪(易耐药)； 非苷类正性肌力药 降低外周血管阻力降低心脏后负荷 减少醛固酮生成 抑制心肌肥厚及血管重构 改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量； 降低交感神经活性 是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率 AT1拮抗药（ARB）抑制RAS传统途径和旁路途径（糜酶途径），更彻底阻断了AngII。 ARB长期治疗CHF不如ACEI，不能取代 多用于不耐受ACEI的心衰患者 主要作用和特点 常用药：螺内酯 是继ACEI和?-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物 常与ACEI合用，避免负反馈激活RAAS 比ACEI更能有效地抑制醛固酮作用，避免了ACEI的“醛固酮逃逸”现象 是指在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下降,长期治疗后仍可增高的现象。 原因：这一现象来源于醛固酮生成传统途径以外的器官组织,如心脏、血管等醛固酮的自分泌与旁分泌。 第三节 利尿药 轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用。 第四节 　β-R阻断药 常用药（不能无限推广）： β1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔 ?1 -R阻断药＋β-R阻断药：卡维地洛 阻断了β-R持续激动时导致的信号转导通路的减敏； 阻断肾上腺素能受体过度激活，减少心肌耗氧量，逆转心肌重构； 抗心律失常与抗心肌缺血作用，降低病死率 扩张型心肌病引起的CHF效果最好　 起效慢，需长期使用； 剂量从小剂量开始缓慢递增； 常合并用利尿药、ACEI、强心苷类 因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功能III级的不稳定心衰及心功能IV级； 严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用 第五节　强心苷(cardiac glycosides) 定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digitalis） 化学结构 体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。 极性顺序： 洋地黄毒苷〈 地高辛 〈 西地兰 脂溶性： 高 中 低 口服吸收率：〉 90% 60% 20% 蛋白结合率：〉 97% 25% 5% 消除途径： 肝代谢 少量 原形 对心脏的作用 对神经和内分泌系统的作用 兴奋延脑催吐化学感受区 兴奋交感神经中枢 降低CHF患者血浆肾素活性 利尿作用 对血管作用 对心脏的药理作用和临床应用 正性肌力作用 (机制) 强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应 治疗量增强迷走N活性，促进K + 外流、 抑制Ca 2+内流 中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使[K+]i↓ 临床应用 充血性心力衰竭 地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性） 已降为CHF的辅助用药 某些心律失常 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速 中毒表现 胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心 神经系统反应：视网膜分布较多 心脏反应：(与用药前任何不同均须警惕) 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓或窦性停博(