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肝性脑病的定义 肝性脑病的发病机制 氨中毒学说 肝性脑病临床表现 肝性脑病的诊断与鉴别诊断 肝性脑病的治疗 定义 ： 肝性疾病（HE）是严重的肝脏功能失调或障碍所引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 发病机制： HE的发病机制十分复杂，迄今未完全明了。一般认为HE的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。由于肝功能衰竭、解毒能力下降，许多毒性代谢产物，主要是来自肠道的，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。有关的发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多也最有根据。 氨中毒学说： （一）氨的形成和代谢 血氨主要来自肠道产生的氨、肾脏分泌的氨、骨骼肌生成的氨和蛋白质分解产生的氨。但胃肠道是血氨的主要来源。另外，近年来有许多研究发现，胃腔中的幽门螺旋杆菌因为富含尿素酶而成为血氨的另一主要来源。 机体清除血氨的主要途径： ① 尿素的合成，是体内清除氨的主要途径，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢循环转变为尿素；②脑、肝、肾等组织在ATP功能条件下，利用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺，脑组织不能将氨合成尿素，因此，谷氨酰胺合成是脑组织解除氨毒的重要途径；③肾是排泄氨的主要场所，除排除大量的尿素外，在排酸的同时，也以离子型氨的形式排除大量的氨；④血氨过高时可从肺部呼出少量。 （二）HE时血氨增高的原因： 血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。具体有：1.摄入过多的含氮食物或药物，或上消化道出血时肠内产氨增多；2.血液的PH；3.低钾性碱中毒；4.便秘；5感染。 （三）氨对中枢神经系统的毒性作用 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低，能量供应不足，不能维持中枢神经系统的兴奋活动，从而引起昏迷。 血氨过高可能引起抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中的三羧酸循环，使大脑的能量供应不足，至不能维持正常功能。另外，氨在大脑的去毒过程中合成的谷氨酰胺是一种很强的有机渗透物质，过多时可使星形细胞肿胀，造成脑水肿。 临床表现: 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将HE从轻微的精神改变到深昏迷分四期：一期（前驱期）:轻度性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。 脑病的分级是判断病情的最好标志，不仅能表示脑损害的程度，而且反映肝病的程度。 HE的病人呼出的气体中具有一种特殊的气味，称为汗臭，味道难闻。一般认为是病人肺部排出的主要含有硫醇的挥发性气体。正常情况下这气体由肝脏清除，不经肺部排放。 HE的主要诊断依据为： ①严重的肝病或广泛门体侧支循环的存在；②肝臭、精神紊乱、昏睡或昏迷；③有引起HE的诱因；④有明显的肝功能损伤或血氨的增高。 以精神症状为惟一突出表现的HE易误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应警惕HE的可能性。 治疗 一、消除诱因 某些因素可诱发或加重HE。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，大脑的耐受性下降，如使用麻醉、催眠、镇痛、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷。 二、减少肠内毒物的生成和吸收 （一）饮食 （二）灌肠或导泻 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33﹪硫酸镁30~60ml导泻。 （三）抑制细菌生长 应用肠道不吸收或吸收很少的抗生素抑制细菌生长，降低肠道氨的产生。 三、促进有毒物质的代谢清除 （一）降氨药物 1.精氨酸10~20g加入葡萄糖液中静滴，每日一次，此药可促进鸟氨酸循环，使氨转变为尿素而降低血氨。 2.门冬氨酸钾镁。门冬氨酸是体内草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用，同时也参与鸟氨酸循环。 （二）支链氨基酸 （三）GABA/BZ复合受体拮抗药 （四）人工肝 （五）左旋多巴 四、肝移植 正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著改善。 中药提取物水苏糖对肝性脑病的作用机制的实验研究 本文实验目的：