第二节冠心病临床特点与长期护理解决方案.doc

第二节 冠心病老人的临床特点与长期护理 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称为冠心病，也称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 一、流行病学 据Chambless等报道WHO MONICA 1985～1990年29个监测点在5 725 762名35～64岁人群中共登记79 699件急性心肌梗死或可能的冠脉事件发病率，男性在400/10万以上的国家如芬兰、英国、波兰、加拿大、俄罗斯等共18个人群点，其中以芬兰北卡来利最高（818/10万）；中国北京男性79/10万，属最低；男性死亡率最高的仍为北卡来利（395/10万）和英国的格拉斯哥（385/10万）；最低是北京（45/10万）。29个人群都显示男性冠心病无论发病率或死亡率都3～5倍于女性，中国女性26/10万，仅次于西班牙15/10万，排序倒数第2。1987～1989 年及1992～1993年资料完整的我国冠心病发病率12个监测区报告，男性发病率≥50/10 万的监测区有北京、河北、内蒙古自治区、辽宁、黑龙江和新疆维吾尔自治区，25/10万～50/10万的监测区有沈阳和吉林，而上海、江苏、安徽均在10/10 万以下，表明我国冠心病的发病率有显著地区差异，北方高于南方。 老龄为冠心病患病重要危险因素之一，有报道提出，男性≥45岁、女性≥55岁可作为冠心病的危险因子。大于60岁者患病率男性为212.7/10万，女性为302.7/10万。大于65岁冠心病猝死年患病率分别为男性65.4/10万与女性50.4/10万。 从1990～2000年我国统计来看，心肌梗死年均增长4.32%，猝死增长4.66%，合计增长4.41%，趋势检验P=0.029，表明近10年来冠心病发病率增长速度加快。 收缩压每相差10mmHg，冠心病死亡率相差28%；舒张压每升高5mmHg，冠心病的发病危险将增加24%。血清胆固醇水平在200～240mg/dL和240mg/dL组的人群与200mg/dL组相比，其冠心病发病和死亡的相对危险分别为1.9与3.2和1.8与4.3（P0.05）。 二、分型 冠心病按临床表现分成五种类型。 （一）无症状性心肌缺血 见于5.7%～18.1%的病例，包括症状不典型、真正无症状以及有冠心病史但无症状者。但具有某些冠心病易患因素，如高脂血症、高血压、糖尿病等；或静息或负荷试验时，有心电图ST?段压低、T?波低平或倒置；或冠状动脉造影显示有50%以上固定性狭窄病变，但运动无缺血或心绞痛发作。 （二）心绞痛型冠心病 见于25.2%～54.4%的病例，患者临床上有心肌缺血引起的发作性心前区疼痛，为一过性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无组织形态改变。冠状动脉造影显示单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”，结合临床特征，将心绞痛分为下列两型。 1．稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 其是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。反复发作劳累性心绞痛，且性质无明显变化，历时1～3个月。心绞痛的频率、程度时其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后消失。 2．不稳定型心绞痛 除稳定型心绞痛，心肌缺血缺氧所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，统称为不型心绞痛。包括变异型心绞痛，即休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时心电图示ST?段抬高及相背导联ST段压低，常伴严重室性心律失常或房室传导阻滞。 （三）心肌梗死 见于10.1%～37.5%的病例，由于冠状动脉闭塞致心肌缺血或坏死所致。临床表现有持久的心前区剧烈疼痛，伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变。常伴其他症状为主要表现如心力衰竭、休克、晕厥、心律失常等。 （四）缺血性心肌病 其表现为心脏增大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）、心力衰竭3、4级（59.6%）和心律失常（29%～41.2%）。心绞痛或心肌梗死合并心律失常约12.5%～20.1%，心绞痛或心肌梗死合并心功能不全约10.1%。 （五）猝死 指由于冠脉结构或功能改变引起的在急性症状出现之后1h内的骤然意识丧失，引起的意外的死亡。约0%～80%心性猝死是由于冠心病所致。在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或冠状循环阻塞，导致