第六节口 肺痨.docVIP

肺 痨 【概说】 概念 肺痨是具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗身体逐步消瘦。 沿革 在春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。 如《素问·玉机真脏论》对本病的临床特点即有较具体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破■……肩髓内消。” 在魏晋到北宋时期，已认识到本病具有传染的特点。 如汉·华佗《中藏经·传尸》云：“人之气血衰弱，脏腑虚羸，……或因酒食而遇，或问病吊丧而得……中此病死之气，染而为疾。” （三）唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐·孙思邈《千金要方》把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。 讨论范围。 根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病引起的肺脏劳损，也可参照本篇辨证论治。 【病因病机】 肺痨的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。 病因 感染“痨虫”： 与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。 （二）正气虚弱 禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。 2、酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。 3、忧思劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。 4、病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后劳）等，正虚受病。 5、营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。 二、病机 病位主要在肺。 从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。 病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。 肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸肋掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 脾为肺之母。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。 肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏交亏，或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。 (三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。 肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故《丹溪心法·痨瘵》云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。 （四）预后特征： 正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复，若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。 【诊查要点】 诊断依据 (一)有与肺痨病人的长期密切接触史。 （二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。 （三）初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。 二、病证鉴别 （一）肺痨与虚劳的鉴别 早在《内经》、《金匮要略》均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨(痨瘵)