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第十章 呼吸系统急症 第一节 自发性气胸 1 基本概念 在无外伤或人为因素情况下，肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况称为 自发性气胸。 2 常见病因 自发性气胸的发病机制一般认为是肺气肿、肺大疱破裂、肺泡壁弹力纤维先天发育不良、非特异性炎症等造成胸膜损伤肺及支气管内空气进入胸膜腔。 3诊断要点 （1）症状：（主要有：） 胸痛（胸痛可向肩背部、腋侧或前臂 放射，深吸气或咳嗽时加重）。 呼吸困难，肺萎缩大于20%。 干咳。 休克，若有严重的张力性气胸或自发性血气胸可致休克应及时抢救。 （2）体征： 患侧呼吸音减低；患侧胸廓隆，肋间隙增宽，运动减弱，触诊气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，语颤及呼吸音减弱或消失。左侧气胸或并发纵隔气肿时，有时可听到在心脏收缩期时出现的一种噼啪音（Hamman征）。 （3）实验室检查：患者气胸部位X线检查透光度增高无肺纹理可见，大量积气时，肺向肺门处萎陷，透光度减低，外缘呈弧形或分叶状。 1鉴别诊断 自发性气胸尤其是老年人，原有心、肺慢性疾病基础者，临床表 现与其他心、肺急症类似，因此鉴别诊断是自发性气胸的难点。 （1） 支气管哮喘与阻塞性肺气肿：支气管哮喘有反复哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重，X线检查 有助于鉴别。 （2）急性心肌梗死：急性心梗常有高血压和既往心绞痛病史，且无气胸体征，X线、心电图可做出诊断。 （3）肺梗死：肺梗死患者常伴有咯血及低热，查体、X线及放射核素检查可助鉴别。 （4）肺大疱：肺大疱通常起病缓慢，无突发胸痛，呼吸困难亦不严重。X线下，可见大疱向四周膨胀，将全肺推向肺尖区、肋膈角或心膈角，大疱周围有被压挤的致密组织。 2.排气疗法:气胸量20%，有呼吸困难，特别是张力性气胸，应尽快采取排气疗法。 （1）单纯排气法：穿刺部位应选择患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4或5肋间，患者气急缓解或发生突然咳嗽时停止抽气，单抽气量不宜超过1000ml，与气胸机连接抽气当胸膜腔压力下降至-2-4cmH2O时停止。可每日或隔日抽气一次。 （2）闭式引流排气：插管部位一般选择患侧锁骨中线第二肋间，伴有胸腔积液时，引流部位常选择患侧胸部第四或五肋间。水封闭式引流时，引流管制与瓶内水面下1~2cm，插管成功侧导管溢出气泡。使用一次性气胸治疗器进行关闭式引流，引流部位选取与传统方法相同。 自发性气胸院前处置：自发性气胸痛是常见的临床综合征，是120急救的主要内容之一。在住院前处置时，应遵行以下原则 监测生命体征 迅速监测患者血压、心率或脉搏、呼吸频率。 检查并判断病因 持续观察患者的神志、面容和精神状况。立即做18导联心电图。行胸腹部查体和心脏检查。 急救措施 维持生命体征应立即给患者吸氧。低血压或休克患者迅速给予补液，必要时给予多巴酚丁胺等升压药。对升压药不敏感者，可给予碱性药物和肾上腺皮质激素静脉滴注。呼吸衰竭患者可给予呼吸兴奋剂、支气管解痉剂。并发心衰竭者，按实际情况进行强心治疗。严重气胸痛者，可给予镇静剂，已明确诊断者可考虑给予麻醉镇痛药。 张力型气胸紧急排气：在病情危重无专用设备情况下，应迅速果断给予胸腔穿刺治疗。常用简单排气：a可用50或100ml注射器于患侧锁骨中线第二肋间或腋前线第4~5肋间穿刺抽气；b将尖端剪破的消毒指套绑于穿刺针头上进行放气。 二、重症支气管哮喘 基本概念 重症支气管哮喘是新近提出的概念，指严重威胁病人生命的急性支气管哮喘发作。以往曾将哮喘发作持续24小时或以上无法缓解时称为哮喘持续状态，现金被重症哮喘替代，不再强调哮喘发作持续的时间，而强调其严重程度。 常见病因 主要有外源性过敏原的持续侵袭，如花粉、螨虫等；呼吸道的感染，如哮喘治疗药物剂量不足或中断，精神过度紧张。 诊断要点 （1）患者通常有过敏史、哮喘史，有诱因或刺激因素。 （2）临床表现：多数患者表现为伴有哮喘音的持续性呼吸性呼吸困难、气促、刺激性咳嗽、明显烦躁。查体时可见部分患者有意识障碍、大汗淋漓、口唇粘膜发绀，听诊时可闻及双飞广泛的哮鸣音，病情严重的患者哮鸣音可消失，心率增快（120/分钟），可触及奇脉，可见胸腹矛盾运动。 （3）实验室检查：运动血气分析示PaO2降低或伴有PaCO2增高；床旁肺功能测定峰值呼气流速（PEFR）明显降低。 （4）X线检查：胸片常显示“条索状浸润，双肺过度充气”征象。 治疗原则 脱离过敏原或去除诱发因素、吸氧、解除气道的痉挛、控制感染和促排痰、矫正水电解质紊乱、必要时给予气道插管和辅助呼吸。 1.肾上腺糖皮质激素是重症支气管哮喘抢救中首选或不可缺少的药物。使用原则：“中期、静脉、足量