意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准要点.doc

意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准 一、社保规定的乙类药物如何赔付问题 问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？ 指导： 1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付； 2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。 二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题 问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？ 指导： 个人帐户特点： 1、供自身使用 2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目） 3、门诊或住院支付 4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。 理赔处理原则： 对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。 三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题 问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？ 指导： 一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用 要求： 1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”； 2、对于无