315肝性脑病解析.ppt

肝 性 脑 病 临 床 表 现 实验室和其他检查 治 疗 要 点 治疗要点 主要护理诊断/问题 护 理 措 施 一般护理 护 理 措 施 护 理 措 施 护 理 措 施 照顾者的教育和指导 1、评估照顾者存在的困难和应对能力 2、给照顾者提供各种社会支持 护 理 措 施 习题 1.最易导致肝病者并发肝性脑病的因素是 A．大量进食含氮食物或药物 B．门-体静脉分流存在 C．糖和水电解质紊乱 D．脑水肿和继发感染 E．休克和贫血 2.肝昏迷暂停蛋白质饮食护理，不妥的是 A．意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成 B．如神志清醒后可由进少量蛋白（20g／d）开始 C．每隔二天增加10g蛋白，逐渐达到50g/d D．如再度昏迷则禁用蛋白质 E．蛋白质选用动物蛋白为宜，因含必需氨基酸 习题 3.肝性脑病最早表现为 A．定向力和理解力减退 B．性格行为异常 C．出现扑击样震颤 D ．脑电图特征性异常 4.江某，女性，50岁，肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退，下列治疗哪项不妥 A．选用谷氨酸钾，降低血氨 B．精氨酸静脉滴注 C．口服乳果糖，降低肠腔PH，减少形成和吸收 D．静脉注射支链氨基酸补充能量，降低血氨 E．忌用一切对肝、肾功能损害的药物 患者男性，56岁。肝硬化病史7年，此次因腹水人院治疗，某日大量利尿放腹水后出现肝性脑病。导致该患者肝性脑病最主要的诱因是 A．上消化道出血 B．高蛋白饮食 C．缺钾性碱中毒 D．感染 E．药物 * * 严重肝病 代谢紊乱 主要 临床表现 意识障碍 行为失常 和昏迷 中枢神经 系统功能失调 概 念 肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化 肝癌 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎、药物性肝炎 急性或爆发性肝功能衰竭阶段 严重胆道感染 病 因 妊娠期急性脂肪肝 发病机理 两个主要病理基础 各种原因 致肝脏严重病变 肝脏解毒功能减弱 侧支循环形成 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：产氨4g/天 氨的吸收：NH3弥散入肠粘膜 游离的NH3有毒性，且易通过血脑屏障 肾脏：肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨 NH4 NH3 H+ OH- + 大部分：尿素 尿素酶 NH3 小部分：蛋白质 细菌 NH3 pH6 pH6 1、氨的形成 2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 ?-酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 二、肝性脑病时血氨增加的原因 氨中毒学说 诱因： 摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高， 降低脑对氨毒的耐受性。 上消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担。 氨中毒学说 三、氨对中枢神经的毒性作用 干扰脑的能量代谢 ATP 减少，脑细胞能量供应不足。 生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质，缺少则使大脑抑制增加。 氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 氨中毒学说 一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异常 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常 二期（昏