流产的免疫治疗要点.pptVIP

自然流产的免疫治疗 中山大学附属第一医院黄埔院区 游泽山 反复自然流产的概述 反复自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指自然流产连续发生2次或2次以上者，发病率为1%—5%，是妊娠期常见的并发症。 其原因包括遗传、解剖、内分泌、感染、免疫及环境因素等 但仍有40%-50%左右的患者病因不明，称为原因不明性反复性自然流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），目前研究认为大多数与母体免疫异常有关。 反复自然流产的概述 母体免疫异常包括 自身免疫异常（可检查出多种致病性自身抗体） 同种免疫异常（主要表现为HLA组织相容性高、封闭抗体缺乏及NK细胞数量和毒性增高），由同种免疫异常引起的URSA患者用免疫学方法治疗，可使URSA患者再次妊娠的成功率达到80%—90%。 反复自然流产的治疗 自然流产的免疫疗法包括 主动免疫疗法（丈夫或者健康第三方淋巴细胞免疫） 被动免疫疗法（主要为注射用免疫球蛋白IVIG） 现就关于两种疗法的适应症、治疗方案及疗程、可能的作用机制、不良副作用以及两种疗法的优缺点做一综述。 URSA的免疫紊乱类型 自身免疫型： 是一种自身免疫疾病，主要依据为患者体内可以检出多种自身抗体，以抗磷脂抗体(APA)多见，占13.5%，抗核抗体（ANA）为6.9%，尚有抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EmAb，为异位子宫内膜刺激机体免疫系统产生）、抗卵巢抗体（AoAb，有资料显示卵巢早衰（POF）患者血清AoAb阳性率为64.3%，明显高于非POF不孕患者等。 自身免疫型 URSA患者的治疗 一线药物为阿司匹林、肝素及肾上腺皮质激素（强的松） 丙种球蛋白由于价格昂贵一般作为二线药，对于APA阳性的URSA患者在用肝素加阿司匹林治疗无效时，加用丙球可取的较好疗效。 自身免疫型 URSA患者的治疗 ACA阳性导致RSA的关系已得到公认 Salafia CM报道若ACA阳性的患者得不到及时治疗,自然流产率高达50%～70%。 目前主要的治疗药物有低剂量的阿司匹林﹑肝素﹑泼尼松﹑静脉注射免疫球蛋白,单用或联合应用。 自身免疫型 URSA患者的治疗 泼尼松20～40 mg/d, 肝素5 000～12 000 IU,每12 h 1次, 阿司匹林80 mg/d, 前两者建议从妊娠到分娩前应用, 阿司匹林可服至孕36 周左右 自身免疫型 URSA患者的治疗 Sarig G报道单用低分子肝素妊娠成功率80. 5% (70 /87) Triolo G的一项随机对照研究中发现低剂量阿司匹林联合低分子肝素治疗的妊娠成功率为84% 自身免疫型 URSA患者的治疗 美国围生期协作计划对14 864在早孕期服用及32 164例在各个孕期服用过阿司匹林孕妇调查发现,其子代并没有明显地致畸作用。目前普遍认为低剂量的阿司匹林可以安全用于整个孕期。 自身免疫型 URSA患者的治疗 Goel N报道450 例RSA 患者中ACA阳性检出72例,占16% (72 /450) , 随机分为39例单独用小剂量阿司匹林80 mg/d,妊娠成功率61. 5% (24 /39) , 联合普通肝素5 000 IU 每12 h 1次,妊娠成功率达到了84. 8% ( 28 /33) ,差异有统计学意义, 提示低剂量阿司匹林联合肝素效果优于单用阿司匹林 自身免疫型 URSA患者的治疗 而关于普通肝素的应用,由于它可能引起出血﹑血小板减少症﹑骨质疏松症等不良反应,且肝素应用过程中要求动态监测血小板计数﹑出凝血时间等。 自身免疫型 URSA患者的治疗 有学者提出用低分子的肝素替代普通肝素 低分子肝素的生物利用度高以及有相对较长的半衰期(每天仅需1次注射) ,且不需要动态监测 初步结果表明它可能导致的骨质疏松症的机会减少,在欧洲广泛使用已超过10年 低分子肝素不通过胎盘屏障,没有胎儿致畸作用的证据。 自身免疫型 URSA患者的治疗 大多学者更倾向于认为低分子肝素联合小剂量阿司匹林是ACA阳性的RSA患者的标准治疗方案。 同种免疫型 生殖免疫学认为妊娠是一种半同种移植，妊娠成功有赖于母胎间的免疫平衡，一旦这种平衡被破坏即可导致母体对胎儿的免疫排斥反应而致流产 原发性流产常表现为封闭抗体及其抗独特性抗体（一种抗HLA-DR抗体）同时缺乏 继发性流产则仅表现为封闭抗体的抗独特性抗体缺乏 同种免疫型 同时,外周血NK细胞活性均较正常妇女明显升高，并且与妊娠结局直接相关。 同种免疫异常型主要采用淋巴细胞主动免疫疗法 IVIG被动疗法以促使建立封闭抗体的独特性—抗独特型网络和降低NK细胞数量和活性，而不宜使用免疫抑制剂（抑制封闭抗体的产生）