护理电子病历书写规范解读.ppt

护理电子病历书写规范 路妮 电子病历使用安全 1、护士必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 2、必须使用本人的工号和密码登录，系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。 3、如患者需复印病历，须出院一周后持本人身份证至医务科复印归档病历。已复印的病历不可修改。 电子病历使用安全 4、电子病历满页打印，审核签名方有效，护理记录可为本人、质控护士、护士长签名；护理记录必须有护士长审核签名。 5、增设护士长修改权限。 各类护理单使用规范 体温单 反映病人的生命体征、体重、出入量、引流量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入。外出显示在42℃以上，体温不升显示在35 ℃处，其他显示均在40—42 ℃之间。 各类记录单使用规范 护理记录首页 反映病人入院时基本信息，填写时配有备用选项供选择。包括病人的一般信息、Braden评分、跌倒坠床风险评分、病情变化评分、专科情况、护理措施（可维护护理知识库调取）。避免盲目复制医生病历内容。 各类记录单使用规范 一般护理记录单 按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。“记录时间”为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中，记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。 各类记录单使用规范 危重护理记录单 按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。每班必须评估一次，有病情变化时随时记录。记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏录入“5%GS^针剂”，量的栏目录入“500^10”，针剂的具体名称、剂量录在护理措施栏内；药物单一的项目栏内录入“5%GS^Vitc2.0”,量的栏目录“500^10”;系统默认的量时ml，如是其他单位药物需在入量栏修改数量。小计时间为17时，总计为7时。数量录入的格式错误或有空格，系统不能进行数量累计。 各类记录单使用规范 各病区可根据专科需要设计电子病历表格，如:生命体征监测单、血糖监侧单、手术病人交接单、造瘘口护理单等。 转床转科护理单使用规范 1、转床、转科时，体温单、护理记录单等的信息栏上显示原来的科室、床号和转后的科室、床号，如消化内科→外二，34 → 12床。 2、转科患者各项记录单由原病区完成后打印，并审核签名，方可转入下一科；转入科室首次记录时，在新增各类记录单下方勾选新增页，标上与转出病区护理记录相衔接的页码。