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糖尿病患者的营养支持治疗 韦军民 赵旭 陈伟 夏宁 学习目标： 学习要点： 糖尿病（Diabetes mellitus, DM）是一组严重威胁人类健康的常见代谢性疾病综合征，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病占绝大多数，有一定遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的一系列代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪以及水电解质等代谢紊乱，严重时可导致酸碱平衡失常。临床特征主要表现为空腹或餐后血糖的不正常升高、糖尿、糖耐量下降及胰岛素释放试验异常。原发性糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病(Insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM，又称1型糖尿病)、非胰岛素依赖型糖尿病(Non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM，又称2型糖尿病)。1型糖尿病起病较急，典型病例见于小儿或青少年，因此又称少年型糖尿病，但任何年龄均可发病，其血浆胰岛素和C肽绝对水平降低，容易发生酮症酸中毒（Ketoacidosis），必须终生依赖胰岛素治疗；2型糖尿病起病较慢，典型病例见于成人，很大程度上与身体超重有关，血浆胰岛素水平相对降低，有时血浆胰岛素绝对水平可高于正常，但胰岛素受体多不敏感。继发性糖尿病又称症状性糖尿病，多继发于拮抗胰岛素的内分泌疾病或胰腺切除术后以及遗传性疾病。 由于胰岛素分泌量和胰岛素活性降低，肝脏糖原的不正常分解和葡萄糖摄取功能受损，均可导致糖尿病患者发生餐前和餐后的血糖升高。因为糖尿病患者都存在显性或潜在的葡萄糖、脂质及蛋白质代谢紊乱，且相当部分患者伴有较严重的与糖尿病相关的合并症或并发症，所以这类患者常有不同程度的营养不良。这种状态将对治疗过程许多环节造成不利影响，降低患者的生活质量，增加治疗的风险，甚至影响预后。因此，积极纠正营养不良状态，安全、合理、有效地给予营养支持治疗，对营养不良的糖尿病患者的治疗具有极其重要的意义，目前已为人们所公认。 糖尿病患者营养支持的目标：美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）于2000年-2008年提出了医学营养治疗（Medical nutrition therapy, MNT）的主要目标，即：（1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗（包括胰岛素或/和口服降糖药） 三者的平衡， 由此达到并维持接近正常的血糖水平；（2）达到并维持理想的血脂和血压；（3）通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重( ideal body weight, IBW) 或合理体重( reasonable weight, RW)；（4）预防并治疗各类急、慢性并发症；（5）通过合理的营养干预， 改善总体健康状况，并提高生活质量（Quality of life, QOF）。[1] 糖尿病患者营养支持的适应证：一般认为糖尿病患者或应激性高血糖患者接受营养支持治疗的适应证与非糖尿病患者没有区别。2002年ESPEN大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查（Nutritional Risk Screening, NRS2002）。该方法基于128个临床的随机对照研究，从4方面问题来评定住院患者是否处于营养不良风险、程度如何、是否需要营养支持治疗以及预后。这4个问题是：（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近3个月的体重变化。（3）近一星期饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）。对于总评分大于等于3分的住院患者要求制定营养支持计划。对于评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查[2]。英国糖尿病研究小组的调查发现，按英国糖尿病协会（BDA）所推荐的糖尿病营养摄入标准，糖尿病组中52%患者存在能量摄入不足，19%为低体重[3]。Vandewoude MF等前瞻性随机对照研究表明，在需要管饲喂养的营养不良患者中，糖尿病是导致死亡的1个危险因素[4]。2005年，Marinos E等Meta分析表明，在老年人及合并肾衰或神经机能紊乱的糖尿病患者中存在营养不良。营养不良使糖尿病患者更易于感染并且感染更难控制；营养不良增加糖尿病患者受压后压疮发生且伤口难以愈合；营养不良还可造成全身机能的下降。 糖尿病患者营养支持的基本途径(肠内营养和肠外营养) 肠内营养（Enteral nutrition, EN）:绝大部分糖尿病患者仍具有完整的或部分的消化道功能。因此，营养支持途径应首选肠内营养。 营养素参考摄入量：ADA和欧洲糖尿病研究会（EASD）分别于1994～1995年起提出糖尿病营养推荐量标准，随着证据医学的引入，不断修正营养素供给量。 蛋白质： 目前尚无足够证据确定糖尿病患者每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量（adult Recommended