【2017年整理】发现差错 减少差错.docVIP

PAGE PAGE 6 门诊药房调剂差错原因分析 1、调剂差错主要包括： 品种差错、规格差错、数量差错、医嘱差错未更改、误发他人药品、标签用法书写错误、用药指导错误、不合理处方未发现、发出过期变质药品、效期内不能用完的药品发与病人等等。 2、门诊药房调剂差错的原因： 设备的原因 环境的原因 药品的原因 方法及管理的原因 药师的原因 2.1设备的原因： 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，电脑与处方不符。 2.2环境的原因：（工作环境差，可影响错误的发生率） 药品摆放不合理，相似药品放在相近处。 场地及药架限制，药品摆放过密 如摆放过挤，或重叠堆放，或放错药品位置，或上下层、左右层互错。 或由于发药后所剩药品和补充药品时没有及时准确归位，被混放在其他药品盒内，发药时仅凭位置发药，没有逐支地检查，造成发错药。 两边窗口药品摆放位置不一致 窗口环境过于吵闹。如药学人员在调配、发药时的对话声音、病人问话时的声音、或室外的声音都可能影响，尤期是在为第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者的咨询问题时影响较大。 2.3药品的原因： 2.3.1药品同名而物异 如干扰素类有多种剂型和含量都不同的制剂，甘精胰岛素注射液(来得时预填充，笔芯)，地特胰岛素注射液（诺和平预填充，诺和平笔芯）注射用头孢呋辛钠也有0.75g、lg、1.5g之分，有时医生处方上所