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质量控制办公室 质量控制工作制度 根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。 定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。 随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。 参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。 定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及作记录等。 检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。 针对医院发生的医疗缺陷、后勤保障缺陷和问题，进行跟踪检查分析，制定改进和控制措施，控制医疗风险。 检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。 建立各个工作环节的快捷、有效和规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。 加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理，定期组织医院质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。 完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。 全面质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。 医疗质量控制管理制度 医院应建立、健全质量控制体系，即建立院、部、科三级质量控制管理组织，配备专职人员，负责医院质量管理工作。 医院医疗质量控制管理必须以规章制度为准则，把医疗质量控制管理纳入到医院的各项医疗工作中，全面落实。 根据技术操作规范和医疗岗位人员的职业资格准入制度，严格技术准人管理、医疗技术人员准入管理。 院、部、科三级质量控制管理组织应根据有关规定、要求和本院医疗工作的实际，制定切实可行的质量控制方案，主要包括医、技、护医疗护理质量控制管理目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评制度等内容。 全院医务人员必须熟练掌握本专业有关的诊疗护理常规和相关操作程，严格按照规章制度开展医疗工作，规范医疗行为。 根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对患者从人院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。 采购药品必须校验供货商的有效“药品生产许可证”、 “药品经营许可证”、“产品合格证”，进口药品须有“进口药品注册证”。 全院医务人员必须参加医疗质量控制管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”的观念。 医院质量控制部监督、检查全面医疗质量管理，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控。定期检测，分析各项医疗质量指标，根据效果评价，针对医疗缺陷，制定整改方案，达到持续改进工作。 全面医疗质量控制管理工作应有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、医技、护理质量管理情况，并由医疗质量管理委员会进行评价，按规定上报。 医疗质量控制管理的检查结果纳入科室、个人工作考核，作为工作人员奖惩管理的一项重要内容。 病历质量控制制度 质量控制部定期进行运行病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量规范，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 质量控制部设专人（主任或副主任医师），每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内容质量，病历首页填写规范、核心制度执行情况、甲级 病案率等，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 科室质控医（护、药、技）师员由主治医师资质以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历医疗文书书写的基本要求和质量标准，对本科室病历医疗文书进行全面的质量控制。 病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并作为重点监控对象，实行追踪监察。 质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“质量控制整改督办单”，限时纠正，同时与科室质控人员共同检查落实情况。 病历的修改应保持在病历原记录不变的基础