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二 阳明病实证 （一）承气汤证 1 调胃承气汤证 ［原文］ 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。 (207) 調胃承氣湯方 　大黃四兩（去皮，清酒洗）　甘草二兩（炙）　芒硝半升 　上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主之。（248） 　傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249） （1） 证治 因： 汗、吐、下后损伤津液，转属阳明 　　 胃中燥热，未经误治而邪热化燥， 入里成实 证：蒸蒸发热――热聚于内，蒸腾于外 　　心烦――胃热扰心 　　腹胀满――燥热内结，腑气不通 　　还可大便秘结、谵语、濈然汗出等 机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。 治：泻热和胃，软坚润燥。 方：调胃承气汤 　　大黄――苦寒，泻热去实，荡涤肠胃， 推陈致新 　　芒硝――咸寒，软坚润燥，通利大便 　　甘草――甘缓守中，使硝黄的泻热作用 于胃，以泻胃中无形之热， 　　　　　　甘缓和中，保护胃气，防止硝 黄寒凉伤胃 煎服法： ①先煮甘草、大黄，后纳芒硝； ②温顿服之。 （2）（29）“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。其服法是“少少温服之”。 （3） 大黄用清酒洗 张元素：用之须酒浸，煨热者，寒因热用。 李杲：邪气在上，非酒不主，若用生者，则遗至高之邪热，病愈后或目赤喉痹，头痛，膈上生痰也 （4） 运用 阳明腑实燥热初结的轻证； 大便燥结，痞满不甚者； 腑实重证下后，邪热宿垢未尽者。 （5） 关于“调胃” 　一种认为，本证是腑实的轻证，不必峻下，用甘草以缓硝黄泻下之力，同时保护胃气。 一种认为，本证是胃热为主，可以没有便秘结，原文中没有便秘，以心烦为主，（29）有谵语，都是胃热炽盛，用甘草是为了使硝黄的作用于胃，更好地发挥泻胃热的作用，同时保护胃气。本证有无便秘并不重要。 我认为还有一种理解，就是阳明腑实证的病人，如果是素体脾胃虚弱者，泻下的时候要照顾病人的胃气，这时可以用调胃承气汤。 栀子豉汤证：外邪化热入里，扰于胸膈，以烦为主，可以认为其入里的部位不深； 白虎汤证：外邪化热入里，阳明的里热炽盛，热势弛张，充斥全身，部位比栀子豉汤证要深，应该在胃； 大黄黄连泻心汤证：外邪化热入里，病位也在胃，主要是热邪阻滞了胃气的和降，主要表现是心下痞； 调胃承气汤证：可能是白虎汤证热邪弥漫全身开始向胃聚敛的阶段，胃热炽盛，所以心烦，甚则谵语，而栀子豉汤证是只烦不谵语的，如果谵语就是调胃承气汤证了，大黄黄连泻心汤证以心下痞为主； 如果热邪聚敛于胃，胃中又有宿食停滞，热与宿食互结，阻滞于大肠，就是大小承气汤证了，这时主要表现是便秘，病位涉及大肠，比调胃承气汤证更深；在此基础上根据病情的轻重区别大小承气汤证。 也可以联系时方凉膈散来理解，凉膈散证是膈热和胃热并重，表现为胸膈灼热如焚，面赤唇焦，口舌生疮，或见尿赤便秘，舌红苔黄，脉数。其组方为大黄、芒硝、甘草、栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶，可以看成是调胃承气汤、栀子豉汤、大黄黄连泻心汤的加减方。 2 小承气汤证 ［原文］ 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫複服。（213） 小承氣湯方 　大黃四兩（酒洗）　厚樸二兩（炙，去皮）　枳實三枚（大者，炙） 　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之。 ［讨论］ （1） 证治 证： 多汗――热盛迫津外泄 　大便硬――汗多津伤胃燥 　谵语――硬则谵语（阳明浊热上扰心神） 机：里热炽盛，迫津外泄，胃燥成实。 治：泻热通便，消滞除满。 方：小承气汤 　　大黄――泻热去实，推陈致新 　　厚朴――苦辛温，行气除满 　　枳实――苦微寒，理气消痞 （2） 强调中病即止 若一服谵语止者，更莫复服。 初服者当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。 （3） 运用 阳明热实，燥坚不甚，痞满而实者。 [原文] 陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。若不轉氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治