付费方式改革思路和关键问题探讨讲解.ppt

医疗保险付费方式改革思路和关键问题探讨 人社部社会保障研究所 2011-11-11 * * 付费方式改革的任务目标 总额控制（基金预算） 普通门诊按人头付费 住院按病种付费 “人头”、“病种”服务包以外的门诊费用按项目付费 病种服务包以外的住院费用按项目付费 门诊大病按病种付费 “结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。” 基本概念 按项目付费 医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。 按病种付费 医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。 按人头付费 医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。 总额预付（总额控制） 付费方向医疗服务提供方支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。 付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配 * 不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化 * 按项目付费 按病种付费 按人头付费 总额预付 付费单元