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The First Affiliated Hospital of Soochow University 食管／贲门癌术后胃食管返流  的预防及治疗进展 解剖学特点 正常胃食管交界处的结构有利于抗返流： 1，膈肌的弹簧夹作用； 2，食管与胃底间的锐角(His角)； 3，食管下段括约肌。 其中下食管括约肌 (LES)的收缩是最主要的抗返流机制，这些抗返流结构的正常活动具有减少返流量及返流频率的作用。 概 述 食管／贲门癌切除术后大部分病人用胃代食管而形成胸胃，由于胸胃解剖上的改变，失去了迷走神经的支配和正常附着，尤其是胃食管结合部抗反流机制的破坏，导致术后病人出现不同程度的胃食管反流及反流性食管炎，严重影响了病人术后生活质量 。 发生率 食管癌、贲门癌切除术后胃食管反流(gastro-esophageal reflux，GER)---确切发生率尚无文献报道。 隐匿性反流 症状性反流 反流性食管炎 病理性反流 发生率---与吻合方式、吻合位置、残胃大小、替代器官、附加措施以及个体差异(术后解剖、生理、功能和心理的调节能力)等因素相关。 原 因 食管癌贲门癌切除术导致胃食管反流的主要因素： 胸腔胃------术中充分游离使失去周围组织支持的胃移置于负压的胸腔内，胃容易扩张，容积增大，在胸腹腔压力差下，随呼吸、体位、咳嗽、腹部加压等对胃食管压力梯度的影响，使胃内容物自由流入食管腔内。 迷走神经------手术切断了迷走神经主干，内脏神经受损。重建后的消化道失去神经支配和调节功能，使食管和胸胃的张力降低，动力减弱，失去有规律性的节奏蠕动和廓清功能，导致胃内容物排空延迟。 幽门环形肌------不规则的痉挛，造成不同程度的胃流出道梗阻，影响胃内容物的引流和排空，导致暂时性低张力胃扩张和胃潴留，胃内压增加，促进胃食管反流。 膈肌和膈食管裂孔------切开亦破坏了其结构的完整性和膈肌脚“弹簧夹”的机械性抗反流作用。  反流与吻合口部位的关系 吻合平面越高，残留食管越短，清酸能力越差，反流程度越严重，提出不必盲目大范围切除正常食管作高平面吻合。 吻合口越高胃食管反流程度越低，颈部吻合较胸内吻合反流少而轻，弓上吻合低于弓下吻合，这可能与颈部吻合口上方存在一个高压带，以及弓上吻合口位置高于胸腔胃，形成一角度有关。 贲门癌术后胃食管反流程度严重 ---可能由于胃底部和胃体部大部切除，包括胃大弯侧上部的胃蠕动起搏点、迷走神经干以及对胃蠕动性收缩起协调作用的胃壁内神经丛切断，使胃的容积明显缩小，胃的容纳性松弛作用消失，胃体部蠕动消失，胃窦部蠕动减弱，幽门括约肌收缩造成胃排空阻力增加，以及食管下段黏膜富有神经网络和化学感受器对胃酸刺激的敏感和防御能力低下所致。 病理改变------ 胃食管吻合术后胃食管反流主要是酸性反流，其程度与反流物的性质、酸度、反流量、反流频率、持续时间呈正相关。 吻合口和残余食管黏膜长时间与反流液接触，在胃酸和胃蛋白酶的作用下引起黏膜损害，导致反流性食管炎及其相关并发症，如溃疡出血、食管狭窄、Barrett食管、再发癌等。 反流液中可含有一定量的碱性十二指肠液，为混合性反流；全胃切除食管空肠重建时为碱性反流，其中某些胆盐和胰液成分破坏黏膜保护屏障并消化黏膜，可导致食管黏膜损伤。 临床表现 反流性食管炎症状 饭后反胃、饱胀、恶心、呕吐、吞咽疼痛和吞咽困难等，反流液有酸味(偶有苦味)，即胃一食管一咽一反流。反流的发生和严重程度与体位有关，卧位尤其是右侧卧位更易出现，反流也可发生于咳嗽、弯腰或饱餐后。严重时还有溃疡出血和穿孔之相应症状。 胸胃排空障碍症状 食欲不振、饭后胸内有闷胀、食物停滞感，以及暖气、反胃、上腹胀痛等 ，随着术后时间的推移．一般在术后3个月至1年，由于胃内容物排空延迟的恢复。上述症状不断得到改善。 咽、喉、肺部症状 反流物进入呼吸道，而出现吞咽疼痛和异物感等咽炎症状；如有喉痛、咳嗽、癔球感和声音嘶哑等为喉炎表现；反流物误吸人气管和支气管时，则发生气管支气管炎，肺炎、肺不张、肺化脓症和肺间质纤维化等．甚至造成窒息死亡。有的患者发生食管原性胸痛，表现为心绞痛或心律失常．但并非系心脏病所致。 临床诊断和检测方法 食管钡餐x线检查；反流液吸引及pH检查 ； 食管腔内24hpH监测；胃排空功能检查。 内镜活检 ； 预防反流的措施（1） 预防重点-重建抗反流措施、促进胃排空。 (1)设计各种吻合方法及其改良术式，重建吻合口“瓣膜”单 向屏障的抗反流结构，