方剂学第二章-泻下剂解读.ppt

第二章 泻下剂 一、概念： 泻下药－通便、泻热、攻积、逐 水－里实证 二、适应证：里实证 第一节 寒下 适用病证：里热积滞实证。 组方配伍规律： 寒下药配行气药、活血药 大承气汤《伤寒论》 【学习意义】 阳明腑实证的基础方； 寒下法的代表方。 【适用范围】 （1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 （2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 （3） 里热实证之热厥、痉病或发狂。 主证病机分析： 【方义讲述】 大承气汤证是一个典型的阳明腑实，由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。 那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出”，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有源源不断的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。 到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。 凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重。 日晡是什么时间呢？一般下午3~5点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。 在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，热就顿然而解，不是逐渐的下降。 这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛”，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢？ 还有一个问题就是：舌苔。 我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉药用的太多了。 那么这里还有一个东西可以验证：辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥”，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。 输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨。 在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。 这里还要注意一个煎服法的问题，大黄后下，芒硝就用不着了，因为芒硝见水就化，它是盐类，它是由朴硝提练出来的，朴硝是很杂很粗糙的东西，通过加工以后，变成芒硝这就比较纯净，见水就化，最后把芒硝加进去。大黄通过现代实验证明，煎煮的时间少一些，它泻下的作用强一些 热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 热结为本质，旁流为假象。以大承气汤治疗热结旁流，属“通因通用”治法。 临床上还容易误解的是把“热结旁流”理解成了大便通，这可要注意，热结旁流是里边热太甚，大便燥结的不能出来，而里热蒸迫津液下流，流出的水是稀的，很少有实，此时还要注意闻诊，大便虽然是水，热毒的臭味特别强，看到是稀水，还要急下，不能犹豫，只有热清，自然就不下流，下流消耗津液明显，热也伤津液，津液有此二路损失，阴伤更甚。 所以在这个时候，就要“急下存阴”，因为到了这个时候，所存的阴液很少了，不赶快急救的话，就要阴竭阳亡，这是大承气的主要作用。 热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。 痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 发狂为胃肠实热上扰心神所致。 功用：峻下热结 （“釜底抽薪，急下存阴法”——对于实热内结而阴液大伤之证用峻下剂荡涤实热积滞