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- 2017-01-24 发布于湖南
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保险经纪/代理职业责任保险 – 投保书
本投保书必须经由投保人授权的的确认、签并日期。保险机构管理规定保险经纪机构管理规定
请回答该表中的所有问题。若填写位置不足，请另附作答。
签署本投保书并不代表投保人购买本保险合同
有关投保人的资料
1. 投保人名称： ________________________________________________________________________
地址： ________________________________________________________________________
联系人： _________________ 电话号码：________________ 传真号码： ________________
电邮地址： ______________________________ 网址： __________________________________
2. 投保人成立日期： _________________________
3. 投保人的业务范围： ( 保险经纪机构 ( 保险代理机构
4. 投保人是否曾更名或曾收购、合并其它机构或其它业务？
( 是 ( 否
若有，请另附公司信纸提供详细信息，包括该被并购方的
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