小青龙汤临症应用基础探讨 2[精选].docVIP

小青龙汤临证应用探析 邹翠双 学习形式 业 余 成 绩 评 定 教 师 学历层次 专升本科 专 业 中医医结合 评 定 意 见 学 号 201113108013 姓 名 邹翠双 工作单位 新乐市中医院 通讯地址 新乐市中医院 联系电话 小青龙汤临证应用探析 2011级中西医结合本科 邹翠双 摘要：小青龙汤是著名经方，临床应用广泛，主要治疗外感寒邪，内有水饮的咳嗽、气喘等证，后世医家亦据临证经验加以发挥均获较好的疗效。现从小青龙汤临床应用的理论基础加以阐述，并对其方义药理及后世医家的应用进行探讨，以期更加具体地理解其辨证应用，而不仅仅是停留在“外寒内饮”的抽象概括。 关键字：小青龙汤、伤寒论、方义 小青龙汤源自《伤寒论》，历数千年而久用而不衰，贵在其“宣收相济，升降兼实，阴阳平调”的独特功效和适应病症广泛的主治特点。笔者师从当代中医，临床常喜用之，关于该方原文的理解，历代医家解释颇多，临床应用亦有成效。笔者在临床实践中对小青龙汤略有感悟，现结合实践中的体会，就该方证的有关实质性问题探析如下。 关于原文的理解 《伤寒论》原文第四十条示“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，文开篇冠以“伤寒表不解，心下有水气”，直接表明了本方所主为表寒里饮证，系患者素体阳弱，津液不能布化，寒水内停在先，复感风寒，肺郁表闭，寒饮内动，即所谓的“外寒引动内饮”。继而，仲景笔锋转而论述表寒内饮所致的一系列症和证“干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘”等分类叙述。 从六经理论方面来讲，按照伤寒论六经传变理论，伤寒或中风统称太阳病，外邪首先侵袭足太阳膀胱经（表），然后进一步到少阳经（半表半里），再到阳明经（分为经和腑），然后进入阴经，阳明传入太阴，再入少阴，最后入厥阴，这是其传变过程。结合小青龙汤病机，伤寒表不解，为在表，在太阳经；心下有水气，依据伤寒论中多次提到心下，如“心下痞”、“心下悸”、“心下满”等，可见心下当为脾胃的统称，心下有水气则为在里，即太阴经脾胃有水饮。综合起来看其病机，有寒邪在太阳经，有水湿在太阴经。素体阳弱，脾气本虚，寒邪直中太阴，脾通过运化水湿至全身四肢百骸，防止水湿停滞致病。寒邪侵袭膀胱经，寒水之经气遇外感之寒邪，两寒相引，水气过旺，土不制水而反克，故出现小青龙汤证。 联系临床来看，“心下有水气”是本证的关键，亦是水邪滞留体内的一种综合性病理理念。水气变动不居，滞留不同位置引起不同的症状，如水饮停于肺中，肺失宣肃则咳喘、咳痰；饮停胃中，胃失和降则呕吐；水饮内停，气不化津，则口渴‘水走肠间则下利；水邪壅滞于上，阻碍气机升降则噎；蓄于膀胱，气化失职，则小便不利、少腹胀满。此外若以方测证，以证测脉，因属寒饮为症，则其咳吐痰涎为清稀而有泡沫状，脉当弦，苔当白而滑润。 关于方义的理解 小青龙汤方组成：麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两，五味子半升，半夏(洗)半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。最早对小青龙汤作方解者，当推成无己。《伤寒明理论》：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：‘肺欲收，急食酸以收之。’故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津胞不行，则肾气燥。《内经》曰：‘肾苦燥，急食辛以润之。’是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津胞通行，汗出而解矣。”此为“以经解论”之典范，简而言之，麻黄、桂枝、甘草治疗“伤寒表不解”，芍药、五味子治疗“咳逆而喘”，干姜、细辛、半夏治疗“心下有水气”。方解平实明朗，多为后世医家所遵从。 然笔者以为，小青龙汤是用来治外感内饮的要方，其在立法上散寒化饮，表里兼治，配伍上采用辛散温通，佐用酸收、甘缓，即寓助卫护营于温通发散之中，具有温散而不伤气津的特点。全方以“温通布散”为作用特点，有温肺化饮止咳喘、解表散邪退寒热、振奋心阳除胸痹、通阳行水消肿满等效用，符合《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的说法。在临床应用过程中，细辛