试论病案首页质量控制管理的改进.docVIP

试论病案首页质量控制管理的改进 　　2011年卫生部办公厅印发了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函[2011]54号）（本文中简称为“《指标》”），《指标》包括住院死亡、重返、医院感染、手术并发症、患者安全、医疗机构合理用药、医院运行管理7大类指标。这些指标中，大约有一半的数据可以从医院的“住院病案首页”中获得。为了提高病案首页填写的质量和医疗数据统计的准确性，我院改进了病案首页填写质量控制管理模式，由原来病案首页完成后的检查――发现缺陷――修改，从而保证质量的终末管理原则，改进为对病案首页形成各环节、各层面的全过程“零缺陷”质量管理原则，保证病案首页填写准确性。本文主要从以下几个方面进行论述： 　　1 病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响 　　1.1 病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。 　　1.2 病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。 　　1.3 病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究 　　1.3.1 病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。 　　1.3.2 病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。 　　1.3.3 病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。 　　2 存在问题原因分析 　　2.1 临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第N次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。 　　2.2 临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。 　　2.3 临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。 　　3 改进措施 　　3.1 改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进