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江苏冠宇机械设备制造有限公司 “11·5” 一般生产安全事故调查报告 2016年11月5日8时5分左右，在北京密云经济开发区四期北汽福田汽车股份有限公司北京多功能汽车厂车身车间总拼3线激光房内，工人在更换辊床销轴时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。 事故发生后，区政府立即成立以北京市密云区安全生产监督管理局、北京密云经济开发区管理委员会、北京市公安局密云分局、北京市密云区监察局、北京市密云区总工会、北京市密云区人力资源和社会保障局组成的事故调查组。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效及“四不放过”的原则，开展全面的调查处理工作，并邀请北京市密云区检察院参与调查。现将有关情况报告如下： 基本情况 2014年4月9日，北汽福田汽车股份有限公司（以下简称“福田公司”）与库卡柔性系统（上海）有限公司（以下简称“库卡公司”），签订了生产线设备采购合同，由库卡公司供应S700白车身主线设备，设备安装地点位于北汽福田汽车股份有限公司北京多功能汽车厂（以下简称“多功能汽车厂”）。2014年4月，双方签订了安全生产管理协议。 2014年5月16日，库卡公司与江苏冠宇机械设备制造有限公司（以下简称“冠宇公司”），签订了采购合同，由冠宇公司（卖方）根据福田公司的技术要求，负责设计、制造、运输、安装、调试、维修、维护福田项目地面输送线设备等工作，并约定该生产线设备在终验收前的安装、调试、维修等工作由冠宇公司负责，双方签订了相关方安全协议书。 2016年10月26日，多功能汽车厂车身车间有1台辊床的销轴发生断裂，接下来的几日内，又有几台辊床的轴承部位陆续出现故障。多功能汽车厂要求库卡公司进行处理，库卡公司与冠宇公司相关人员现场查看后，与多功能汽车厂商定计划于2016年11月4、5日，由冠宇公司组织工人对车身车间所有辊床（10台）的轴承及其相关附件进行更换作业，冠宇公司编制了《拉杆式举升辊床维护安全部件说明》（即《辊床维修方案》）。 截至事故发生之日，多功能汽车厂S700生产线仍处于调试阶段，未进行终验收。 （一）事故涉及相关单位情况 1.生产线采购单位：福田公司，注册资本333506.5645万元，法定代表人徐和谊。主要从事制造和销售汽车、农用车、摩托车及相关设备，技术研发、转让、进出口等业务。 2.生产线供应单位：库卡公司，注册资本欧元250.0000万，法定代表人JIANGBING WANG。主要从事设计、制造汽车、摩托车模具、夹具等生产设备，粮食、棉花的贮藏、包装、运输、加工的新技术设备，销售公司自产产品；从事上述产品及同类商品的批发、进出口、佣金代理（拍卖除外）；提供产品安装、调试等技术服务及售后服务。 3.生产线安装、调试、维修单位：冠宇公司，注册资本10560万元，法定代表人陈国顺。主要从事机械设备设施制造、安装、销售、技术服务、维修保养，机电设备工程承包，钢结构工程承包，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。 （二）生产线设备安装、调试项目部组建情况 库卡公司组建了多功能汽车厂白车身主线生产线项目部，项目经理张作雷，现场经理王杰斌，环境监控安全管理人员季进进，现场安全员陈浩。 冠宇公司组建了多功能汽车厂库卡输送项目部，项目经理唐立茂，现场经理王现锋，安全员宋达喜，班组长刘国伟、陈永全、侯金山。 （三）事故涉及设备情况 事故涉及辊床全称为拉杆式举升辊床，制造单位系冠宇公司。该辊床位于福田汽车厂车身车间的东南部，总拼3线激光房内，激光房内还安装有1台固定辊床、两个焊接机器人，该车间主要从事车身焊接作业。 事故的经过及救援情况 2016年11月5日7时30分，唐立茂、王现锋和宋达喜组织项目部工人召开早班会，安排工人具体工作内容并口头告知现场安全注意事项。王现锋安排侯金山、候振伟、杨茂军三人到车身车间激光房进行辊床销轴更换作业。 候振伟和杨茂军到库房领取维修工具，侯金山到车身车间去找维修工具，侯金山自车间去库房的途中与候振伟和杨茂军相遇，候振伟让侯金山去找扳手，随后候振伟和杨茂军到激光房进行辊床销轴更换作业。杨茂军首先到激光房外将切割机的电源接好，然后回到激光房内。此时，候振伟正在卸辊床举升平台下部连杆销轴上的螺丝，辊床举升平台下方的维修撑杆（共计4根，存放于辊床两侧卡槽内）均未安装，卸完螺丝后。候振伟让杨茂军去找螺杆用来将销轴敲出。杨茂军找到一根铁质撬棍，其用撬棍的一端抵住销轴的左侧，用锤子敲击撬棍的另一端，当销轴从轴孔右侧被敲出时，撬棍一端的顶部也随之卡在了轴孔内，无法取出。8时许，候振伟看见工人张帅旗，便叫其过来帮忙取出撬棍，张帅旗爬到举升平台下部，准备拔撬棍。8时5分左右，候振伟坐在辊床举升平台下方钢梁上的用锤子敲击撬棍，撬棍被敲出轴孔的同时，举升平台突然下降，将候振伟砸压。事故发生后，侯金山和现场工人用千斤顶将滚床