新生儿机械通气参数调节.ppt

新生儿机械通气的参数调节 新生儿科 床 位：开放床位 120 张 病 区：NICU、早产儿、足月儿 人 员：医师 25 人，护士 38 人 学 科：国家重点学科，211重点学科 博导 3 名，在读研究生 20多 名 进 修：专业进修 30 名/年，短期参观 30 名/年 复旦大学儿科医院 新生儿科 全国规模最大的新生儿中心之一 三次获上海市劳动模范集体 （1987、1993、2003） 全国卫生系统巾帼文明岗（2005年） 卫生部临床重点学科（2004年） 上海市医学重点学科（2004年） 卫生部新生儿疾病重点实验室（2005年） 重要意义 机械通气的成败在于如何自如地调节参数 仔细科学地调节参数，可明显提高效果 调节参数是艺术，还是科学？ 新生儿机械通气的目标 1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2 2、尽可能减少肺损伤 3、尽可能减少血流动力学变化 4、尽可能避免其他损害（如脑损伤） 5、尽可能减少呼吸功（work of breathing） 机械通气工作方式 定压型：压力控制 定容型：容量控制 机械通气工作方式 以往认为定压型通气模式可避免气压伤 但定压型通气潮气量不稳定 早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性波动大（用PS后） 定压模式下易造成过度通气 相同的压力可产生不同的潮气量 当肺顺应性显著改善时可致潮气量过大 造成气容伤甚至气胸的发生 机械通气工作方式 过大潮气量造成过度通气，导致脑血流减少 而造成脑损伤，长期随访已发现这一问题 动物实验发现，对肺液尚未完全清除 存在部分萎陷肺泡的早产肺 只要相对较小的潮气量即可过度扩张已通气的肺泡，从而产生肺损伤 机械通气工作方式 随着微电子技术的不断完善，配有微处理器的呼吸机 可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量 使容量为目标的通气模式在新生儿中的应用成为可能 其安全性得到肯定 机械通气工作方式 目前新生儿已采用的容量为目标的通气模式 包括PRVC和容量保证模式（VG） VG通气模式与定压型模式相比潮气量稳定 能达到相同气体交换而气道峰压却低得多， 因此减少了肺损伤的发生 一、机械通气参数调节 （一）吸气峰压 （ Peak Inspiratory Pressure， PIP） 压力模式：设定PIP 容量方式：实际测定 既要保持一定PIP，打开肺泡，达到有效通气 又要避免因PIP太高，导致肺损伤和气漏 吸气峰压 PIP初调：足月儿一般 20-25 cmH2O左右 早产儿15-20 cmH2O 调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血 低氧血症、高PaCO2 调低PIP：早产儿 肺部病变不严重者 （二）呼气末压（PEEP） Positive End Expiratory Pressure，PEEP 适当的PEEP可以： 保持适当的功能残气量（FRC），稳定肺泡 改善肺顺应性 使萎陷的肺泡再扩张 （二）呼气末压（PEEP） 调高PEEP：肺泡实变，肺水肿 NRDS， 5 – 6 cmH2O 肺出血，6 – 8 cmH2O 调低PEEP：吸入性肺炎、肺气肿 一般 2 – 3 cmH2O （二）呼气末压（PEEP） 高PEEP，导致肺泡过度扩张，气漏 早产儿，尤其是超低体重儿PEEP不能太高！ （二）呼气末压（PEEP） PEEP Friend or Foe? PEEP: Friend or Foe? PEEP 维持肺泡稳定, 改善通气/血流比值, 降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤 适当的 PEEP 能防止肺损伤 过高的 PEEP 会导致血流动力学障碍和肺水肿，促进肺容量损伤 （三）平均气道压（MAP） MAP是压力的综合参数 4个参数决定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti 如MAP太高应下调这4个参数 新生儿MAP 8 cmH2O比较安全 足月儿 12 cmH2O ，早产儿 10 cmH2O 要注意气漏 （四）潮气量（Vt） 潮气量，Vt，Tidal Volume 每分钟通气量，Minute Ventilation（MV） 定容模式必须设定潮气量 新生儿Vt一般 6 – 8 ml/kg，早产儿 4 - 6 ml/kg （四）潮气量（Vt） 容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题 发现肺泡萎陷和过度充气在肺损伤中起主要作用 当容量较大时，无论压力如何限制，均会造成肺损伤 （五）呼吸机频率 Respiratory rate, RR 常频机械通气的呼吸机RR 预调