母婴保健技服务执业许可申请表.doc

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 武汉市汉南区卫生局 申请单位 武汉市汉南区人民医院 地址 武汉市汉南区兴城大道275号 机构类别 二级乙等 所有制形式 全民 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 √ 结扎手术 √ 终止妊娠手术 √ 其他 提交文件目录： （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本 （2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》复印件 （3）《母婴保健技术服务人员统计表》 （4）《手术室、产房、门诊妇科手术室平面图》 （5）《医疗机构法定代表人资格证书》复印件 申请单位 （章） 2012年9 月20日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 eq \o\ac(□,M) eq \o\ac(□,4) eq \o\ac(□,2) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,3) eq \o\ac(□,3) eq \o\ac(□,6) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) 机构性质 政府举办非营利性 申请日期 2012 年9 月20日 批准文号 字( ) 第 号 中华人民共和国卫生部制 表2-1 医疗保健机构简况 机构名称 武汉市汉南区人民医院 机构评审批准等级 二 级 乙 等 登记号(医疗机构代码) eq \o\ac(□,M) eq \o\ac(□,4) eq \o\ac(□,2) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,3) eq \o\ac(□,3) eq \o\ac(□,6) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( 1 ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 5 ) 主管单位名称 武汉市汉南区卫生局 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( 1 ) 机构地址 武汉市汉南区兴城大道275号 电话 027传真 027邮政编码 eq \o\ac(□,4) eq \o\ac(□,3) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,9) eq \o\ac(□,0) 法定代表人 姓名 张良华 性别?男 □女 主要负责人 姓名 性别□男 □女 出生年月 1945.10 专业 临床 出生年月 专业 职务 院长 职称 主任医师 职务 职称 最高学历 大学 最高学历 服务方式 ?社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 350张 备注 表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07 □03. □03.01 □03.02 □04. ?04.01 ?04.02 □04.