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第一章 护理管理制度 第一节 护理质量管理制度 一、医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制或护理部、病区二级控制和管理。 1.一级护理质控：由病区护士长负责，每周按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量问题进行分析，制定改进措施。检查有记录并及时反馈，每月填写护理质量月保镖。 2.二级护理质控：由科护士长负责，每月有计划地或根据可是护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表报护理部，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的整改措施并落实。 3.三级护理质控：由护理部主任负责，每月按护理质量质控项目有计划、有目的、有针对性地对病区护理工作质量进行抽查，每季度完成护理质控检查一次，及时研究、分析、解决检查中发现的问题，反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在问题进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 四、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量质控管理情况，护理质量管理委员会会议每年不少于两次，全员护理质量讲评分析会每季度不少于一次。 五、 护理工作质量考核结果与科室考核结果、护士长和护士个人考核结合，作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 第二节 护理查对制度 一、医嘱查对制度 1.处理医嘱应该做到班班查对，应有两名护士进行核对，并有医嘱查对记录，参加查对者签全名。 2.医嘱应该每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加查对不少于两次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 3.临时执行的遗嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执行时间，执行者签全名。 4.抢救患者，医生下达口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医生核对无误后方可执行，保留用过的安瓿，经两人核对后再弃去；抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。 5.对有疑问的遗嘱必须询问清楚后，方可执行。 二、服药、注射、输液查对制度 1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量浓度、时间、用法和有效日期。 2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。 3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4.对易过敏药物，给药前需询问患者有无过敏史，使用麻醉药品时要经反复核对，用后保留安瓿。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 5.使用一次性耗材（注射器、输液器等）要检查其批号、失效期，有无漏气、破损等，如不符合要求，不得使用。 6.发药、注射、输液时如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 7.治疗过程中患者出现各种反应，应及时通知医生，严密观察病情变化，剩余的药液按要求保留，进一步核对，必要时按规定封存，鉴定处理。 三、输血查对制度 1.确定输血后，医护人员持临床输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号∕门急诊号、病室、床号、血型（含Rh因子）和诊断，采集血样。不允许同时采集两个患者的交叉配血标本。 2.由医护人员或专门人员将受血者血样与临床输血申请单（上面有采血医护人员的全名签字）送至输血科（血库），双方进行逐项核对。 3.配血合格后，有医护人员携带血液制品保温器材与血液制品领取单到输血科（血库）取血。提取储存式自身输血患者血液时，医护人员须携带患者病历，以便双方确认。取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、住院号∕门急诊号、科室、病室、床号、血袋编号、血型（Rh因子）、血液有效期、交叉配血试验结果及血量，以及血液制品的外观等，准确无误时，双方共同全名签字后方可取发。 4.输血前有两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制品颜色是否正常。准确无误方可输血。 5.输血时，有两名注册护士携带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号∕门急诊号、科室、病室、床号、血型（Rh因子）、血量等，确认与配血报告相符，再次核对血液制品袋血型与编码、有效无误后签全名才能用符合标准的输液器进行输血。 6.输血完毕将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上入病历保存，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，以备必要时查对。 四、手术查对制度 1.手术患者查对制度 （1）依据手术通知单和患者病历查对患者科别、床号、姓名、腕带、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、部位（左、右）及其标识、化验单、术前用药、药物过敏试验结果、术中特殊用药、影