【2017年整理】中性粒细胞缺乏伴发热临床路径.docVIP

PAGE PAGE 7 中性粒细胞缺乏伴发热临床路径 （ 版） 一、中性粒细胞缺乏伴发热临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为粒细胞缺乏（ICD-10：D70xx07） （二）诊断依据。 根据《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》（中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期） 1、中性粒细胞缺乏：外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计48h后ANC＜0.5×109/L。严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L。 2、发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1h。 3、中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度（和直肠检查），以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。需要指出的是：由于患者的临床表现差异较大，临床判断在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键性作用。即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否需要应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》（中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期） 1、患者风险评估 参照IDSA 发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版），我们将高危和低危患者定义为： 高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者，该类患者应首选住院接受经验性静脉抗菌药物治疗。 严重中性粒细胞缺乏或预计中性粒细胞缺乏持续＞7d。 有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）：血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻；新发的神经系统改变或精神症状；血管内导管感染，尤其是导管隧道感染；新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。 肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜30ml/min）。 低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺乏预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定。需要注意的是：不符合上述低危标准的患者在临床上均应按照高危患者指南进行治疗。 2、初始经验性抗菌药物治疗 高危患者需要住院治疗，静脉应用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或美罗培南）或帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症［例如低血压和（或）肺炎］、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗菌药物。 3、抗菌药物的调整 在接受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反复或持续发热＞3d时，应再次进行全面的检查，包括一套新的血培养检查和根据相应症状进行相关的检查以寻找感染源。 对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌药物，如果发现感染进展，则需相应地调整抗菌药物。 对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物。 对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药物治疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用抗革兰阳性菌药物。 有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒细胞缺乏患者，应将其抗菌方案 扩展至能够覆盖耐药性革兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头孢菌素类改为碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南），也可以加用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉素 4、经验性抗真菌治疗： 应用广谱抗菌药物治疗4-7d后仍有持续或反复发热的高危患者和预计中性粒细胞缺乏持续＞14d的患者建议加用经验性抗真菌治疗。 5、抗菌药物治疗的疗程 适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间（直至ANC＞0.5×109/L），如临床需要，用药时间可适当地延长。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：D70xx07粒细胞缺乏疾病编码。 2.风险评估为高危需要住院。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需2-3天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质； （3）胸片、心电图；对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT检查，有临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检查。 （4）病原微生物培养： 做血培养时推荐至少同时行两套培养检查 对于腹泻患者应进行粪便培养，有条件的单位应当做艰难梭菌培养或毒素检测 有尿路感染的症状或体征、留置导尿管或尿液分析结果异常时行中段尿定量培养 如果患者有咯痰，应送检痰标本行常规涂片检查和细