病历书写基本规范摘要.pptVIP

手术安全核查记录(增加) 。卫生部已正式下发《手术安全核查制度》附有《手术安全核查表》。 术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况 术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见 手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同时有术者的签名 二、强调查对制度，尤其手术病人； 三、病历书写细节上的要求 （一）、书写格式的修改和工作内容变化。 既往史中增加了食物过敏史； 术前小结增加了术者术前查看病人后签名； 术前讨论增加了一栏主持人小结； 麻醉的术前、术后访视及麻醉记录有调整； 麻醉、输血知情同意书增加了内容； 统一了病危（病重）通知单 （二）书写内容的修改增加 门急诊病历：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求。并要求留观记录应注明患者去向。 入院记录（原住院志，两名可通用）：对现病史、个人史，婚育史、月经史，家族史的书写做了详细的要求， 1、现病史中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 2、辅助检查中要求分类按检查时间顺序记录检查结果，其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号； 3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾炎？ 4、不再要求有最后诊断 病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排； 日常病程记录书写时间改变：危1重2普3 疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论增加了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。 有创诊疗操作记录（增加） 会诊记录明文要求单页书写。更加强调了时效性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况 手术清点记录，原为手术护理记录，只改了名称。内容未变。 护理记录中只保留危重（病危）患者护理记录，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量。 四、承认机打病历 《病历书写基本规范》要求： 医疗机构打印病历应当有相应医务人员手写签名，统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 注：军队医院使用电子病历已经很长时间，地方之前使用的少 五、尊重患者权利，注重医患沟通 患者及家属的签字问题，（军第9条，地第10条）。 病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、替代医疗方案及预后情况。 《病历书写基本规范》的重新修订，《侵权责任法》实施都说明知情同意已是法律问题，而不仅仅是医疗行业内的职业问题。 那么，什么情况应该告知？ 特殊检查或者特殊治疗： 1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗; 2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗; 3、临床实验性检查和治疗; 4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗; 《民法通则》有关近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。——除夫妻外均为血缘关系 关于近亲属签字时的授权问题。 特别提醒的是：亲戚、朋友、同事做有创检查、治疗、手术前，同样按规定程序进行谈话并签名。 四、病历书写存在的问题 一、门诊病历书写不规范 部分人认为门诊病历不在检查之列，因此书写不规范更加严重 门诊病历文字难以识别，形同天书 对病人造成很大困扰 也容易造成医患误解，形成事实或者潜在的医疗风险 案例 某人以治疗溃疡病为名，要求他的高中同学，现医生在门诊病历上书写庆大霉素使用1月，最后状告此医生开庆大霉素导致其肾功能衰竭，事实是患者早已有肾衰，本意是找替罪羊！ 二、病历模版的滥用问题 有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模版，这在减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时，也从另一方面造成大量雷同病历。 对于同种疾病，不同的年龄，性别和疾病的轻重缓急，合并不同的并发症，病历应该是不相同的，但使用病历模版，医护人员责任心不强，就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，可信度大大降低。 雷同病历也存在高危的医疗风险 三、入院记录 主 诉 但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见： 主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统 主诉无时限 主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“ 举例：有症状，部分主诉用病名 主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血....