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病历书写及检查标准 主讲教师：包穆蓉 一、病历书写总要求 字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”） 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。 二、病历首页 门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。 药物过敏史 （由初诊科室及经治医师负责）。 三、主 诉 病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期） 部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。 四、现病史 主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。 五、既往史 正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。 无陈述时记录（－）。 六、牙体牙髓病专业检查 主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测验、叩诊及松动度等。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。 正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。 正确记录其他专业阳性所见。 正确填写必要的专业检查用表。 复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。 七、牙周病专业检查 正确记录牙周专业阳性或阴性所见： 　牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀 　嚼功能、牙合