品管圈活动在妇科护理不良事 件管理中的运用__培训课件.pptVIP

品管圈活动在护理不良 事件管理中的运用 案例分析 案例1—— 医嘱开盐水2毫升+布地奈德40毫克雾化吸入一日三次，护士执行时给予布地奈德20毫克吸入。 案例2—— 同病房有25床吐尔逊娜依.买买提和28床吐尔逊娜依.艾山，医生给25床开具三金片一盒口服，护士发给28床吐尔逊娜依，及时发现，未造成不良后果。 案例3—— +19床张丽，医嘱开欧宁一支皮下注射，护士误将翰宁认为欧宁，给患者注射。 以上为我科2013上半年度发生的部分不良事件。 确定主题—— “三查七对”不严格导致的护理不良事件 一、圈的介绍 1、圈的组成 圈名：360卫士圈 360卫士圈的组成 圈名：360卫士圈 成立日期：2013年6月30日 成员：5人 平均年龄：28.67岁 圈长：贾秋 辅导员：郭健 所属单位：新疆自治区人民医院妇科 圈员：贾秋、陈燕、尤卫容、热依汗古丽、马丽莎 主要工作：“三查七对”不严格引发的护理不良事件 活动时期：2013年6月-2013年12月 希望护士像360安全卫士一样保护患者，使患者免受伤害！ 拟定活动计划 QCC活动计划表 （见表） 月份周期 2013年6月 2013年7月 2013年8月 2013年9月 2013年10月 2013年11月 2013年12月　 　 活动项目 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人 选出圈徽和 圈名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 马丽莎 1、主题选定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 陈燕 2、活动计划拟定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 贾秋 3、现状把握 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 尤卫容 4、目标设定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 尤卫容 5、解析 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 热依汗 6、对策拟定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 陈燕 7、对策实施与检讨 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 马丽莎 8、效果确认 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 贾秋　 9、标准化 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 贾秋 10、检讨与 改进 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 热依汗 注：计划进度 实际进度----- 会议进行中—— 地点：妇科A区医生办公室 时间：2013年6月 明确护理问题现状 ——“三查七对”不严格导致护理不良事件发生  原因分析 护士因素 环境因素 药物因素 患者因素 工作流程不正确 PDA使用不规范 责任护士宣教不到位 工作时间长，形成定向思维 听似、看似、易混淆药物 光线不佳 工作繁忙程度 同名患者居住同一病室 语言沟通障碍 患者陪护及探视人员较多 护士责任心低 1、护士因素 2、药物因素 4、患者因素 3、环境因素 原 因 护理不良事件评分表 编号 “查对”不严格导致护理不良事件 圈员打分情况 总分 备注 鱼骨图中要因 鱼骨图中小要因 圈员 1 圈 员 2 圈 员 3 圈 员 4 圈 员 5 圈 员 6 圈 员 7 圈 员 8 圈 员 9 　 　 1 护士因素　 护士责任心差 2　 3　 3　 2　 3 　 16　 1　 2 PDA使用不规范 1 2　 2　 1　 1　 　 9　 　 3 　 工作流程不正确 2　 3　 3　 3　 3　 　 16　 1 　 4 责任护士宣教不到位 2　 2　 1　 2　 2　 　 12　 4　 5 形成定式思维 2　 2　 1　 2　 1　 　 10　 　 6 药物因素 听似看似易混淆药物 1　 2　 2　 2　 3