不良事 件报告与分析__培训课件.ppt

* 进行RCA的步骤 第一阶段 组建RCA小组 定义要解决的问题 收集资料 第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起？ 第四阶段 执行“改善计划） 第地二阶段 寻批找所有与事件相关的原因 事件发生时间及流程的确认 护理部进行根本原因分析和 鱼骨图的培训 * 原因分析（因果图） 接 输 液 红 灯 率 高 人 环境 材料 方法 机 医生不合作 工作欠计划性 护士对病人输液 情况了解不足 个别护士欠协作 精神及主动性 病人不合作 自动调速 护士解释不足 输液瓶数多 液量少 输液器出故障 走廊长 未能充分合 理利用治疗车 配药治疗 室不足 班种职责 编排欠完善 输液顺序 安排不当 配药计划不当 * 过程面： 1、护理部带领团队进行特殊个案的根本原因分 析。 2、制定改进措施并监控措施落实情况。 3、对特殊事件进行安全提醒。 4、发生严重伤害的护理安全不良事件，立即上报，并妥善处理，预防医疗纠纷的发生。 护理安全不良事件的报告 * 护理安全不良事件的报告汇总 护理不良事件统计表 序号 科室 发生时间 当事人 职称 工作年限 不良事件类型 造成结果 不良事件分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 * 资料的收集、调查及汇总 ■资料收集不全面—事件涉及的专项资料 不齐全，完善资料收集内容。 ■思考是否应用跌倒、压疮、用药、管道等专 项事件的收集内容规范和要求。 * 护理安全不良事件的报告 终末面： 1、对各项不良事件进行专项的总结和分析。 2、根据分析情况进行系统流程的改造。 * 我院不良事件通报成效 2008~2011年上报例数逐年上升， 2011年报告比例为0.19% 计算公式：A / B=42/22205×% =0.19 A:2011年通报量(42件) B: 2011年病床数* ×床位使用率× 360日/平均住院日数(438×1.09 ×360/7.74=22205) --卫生部三级医院评审细则要求三级医院每年大于20件/100床位 我院各年上报不良事件例数 * 护理安全不良事件的报告 医疗安全不良事件的数量不能直接反应护理质量的高低，也就是说医疗安全不良事件上报的数量不和质量成正比，也不成反比，只有当所有的不良事件都能够上报时，降低次数、降低严重伤害、改进流程，才能表示质量提升改进。 持续改进医疗安全不良事析系统的敏感性，降低漏报率，提高上报率，降低发生率。（卫生部三级医院评审标准） * 以跌倒为例，对不良事件进行分析和改善 1、了解医院病人跌倒特性 2、审视防跌倒的评估、措施及登记上报分析是否完善 3、持续质量监测，降低跌倒的发生及降低不良结局 * 2011年4月-2012年4月10例跌倒案例分析 跌倒病区分析： 内科最多，其次为神经外科 国际：内科病人最多，其次为 外科，如心脏、肿瘤、贫血、 及长期卧床、中风和失禁病人 思考：对产科、儿科病人跌倒 风险的评估 跌倒病区 * 2011年10例跌倒案例的分析 跌倒发生年龄： 大于60岁的病人有6例，占 60%，20-30岁的3例，占30%。 必须同样重视对低跌倒风险病人 防跌倒评分的重视。 国际：65岁以上老人容易发生跌 倒，研究以女性为多。 跌倒发生年龄 * 2011年10例跌倒案例的分析 跌倒发生班别： N班 P班和A班 国际：47.5%为大夜 班，其次为小夜班，白 班仅为19.6% 思考：全院N班的人员 配备及是否需要增加？ 跌倒发生班别 * 2011年10例跌倒案例的分析 跌倒地点： 床旁厕所床上 国际:???????? 厕所48.6% 床旁34.5% 床(上或下)29.5% --思考组织讨论如何进行限制患 者在下床自行去厕所的措施 跌倒地点 * 2011年10例跌倒案例的分析 资料收集未充分重视，回顾追溯也难以收集 1、患者步态 2 、患者精神问题 3、当时主要症状 4、患者二便是否正常 5、产妇产后第