2016上半年不良事 件分析__培训课件.ppt

坠床多发生于老年患者及婴幼儿患者，无自主活动能力。 具体分析： 1. 人 1) 病人原因： 患者方面原因汇总表 影响因素 例数 占发生人数的比例 年龄 ＞70岁 4 40% 40-60岁 2 20% ＜2岁 4 40% 不良事件原因分析及整改措施 2)护士：对安全隐患的预见性不强，缺乏风险意识，评估不足。 3)陪护：幼儿坠床多为爷爷奶奶陪护，精力有限，尤其是夜间疏忽大意。 2. 管理： 1) 护士长对预防坠床措施落实督查不到位。 2) 健康教育缺乏，无针对性。 3.环境：辅助实施不到位。儿科病床无床档。 不良事件原因分析及整改措施 整改措施: 1.加强护士风险评估能力，尤其是高风险人群，落实分级护理制度，巡视及时。 2. 护士长落实防坠床措施督查。 3.加强与护理中心的沟通，强调陪护职责，提高家属责任心。 不良事件原因分析及整改措施 （六）上半年共上报隐患5例，主要是自杀、自残等。 隐患因发现及时，处置沟通得力均为发生不良后果。 不良事件原因分析及整改措施 案 例 分 析 案例一 护士甲转抄口服药医嘱将床号抄错，轮转护士在无带教老师陪同下为患者发药，只核对床号，未核对姓名及腕带，次日护士乙发现错误立即告知医生并停药，观察病情变化，无不良反应。 案例二 护士甲经三查七对后为患者输液后，挂输液卡时未再次核对，将输液卡挂错，输第二组液体时患者家属发现输液卡信息不符，要求停止输液并怀疑第一组液体是否正确，当班护士封存第二组液体，封存液体时用医用胶布封口，家属认为行为不严密，存在风险，要求拍照，后到护理部反映情况，不良事件上报表与家属所反映的情况描述有出入。 案例分析 思考： 从以上两件相似案例你得到哪些启发 ？ 1、如何正确处理给药错误？ 2、护士态度及医生的处理意见是否重要？ 3、需要封存药物时是否需要家属与护士双签名并让家属拍照？ 4、轮转护士该如何带教？ 案例分析 关于不良事件上报的几个强调 一、科内组织学习最新修订的《护理不良事件报告制度》，严格按照制度执行。尤其是事件定性，务必按照制度界定。 二、护士长仔细审查报表内容，切忌内容自相矛盾。审阅后及时签名、签时间。 三、护理部强调：职业暴露属于上报范围，科内发生后请主动上报。 关于不良事件上报的几个强调 关于不良事件上报的几个强调 四、处理措施与整改措施区别不清，原因分析过于简单。在提交不良事件上报表时，如发生不良事件的病人已有转归，请在经过中写明。 五、不良事件定性： I级事件（警告事件）――?非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 II级事件（不良后果事件）――在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 III级事件（未造成后果事件）――?虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 IV级事件（隐患事件）――?由于及时发现错误，但未形成事实。 第六师医院 2016年上半年 不良事件分析 护理部 护理质量与安全管理委员会 内容： 总体情况 不良事件根因分析及整改措施 案例分析 关于不良事件上报的几个强调 总体情况 2016年上半年全院各科室共主动上报97例不良事件，并提交了原因分析、整改措施，1例不良事件漏报。 总体情况 2016上半年不良事件汇总表 事件类型 例数 百分比 累计百分比 跌倒 22 28.68% 28.72% 给药错误 16 16.49% 45.17% 导管滑脱 15 15.46% 60.63% 操作不当 12 12.37% 73% 坠床 10 10.31% 83.31% 潜在隐患 5 5.15% 88.46% 意外事件 4 4.12% 92.58% 药物外渗 2 2.06% 职业暴露 2 2.06% 猝死 2 2.06% 其他 自杀 1 1.03% 财物丢失 1 1.03% 家长将孩子手挤伤 1 1.03% 设施故障 1 1.03% 沟通不良 1 1.03% 患者自己开水烫伤 1 1.03% 自行离院，检查延误 1 1.03% 合计 97 总体情况 科室 跌倒 给药错误 导管滑脱 操作不当 坠床 潜在隐患 意外事件 药物外渗 职业暴露 猝死 其他 合计 心内科 1 1 肾内科 1 2 3 神内科 10 2 4 1 17 老干科 1 1 消化科 1 1 呼吸科 1 1 儿 科 2 4 1 7 重症二 1 1 10 12 骨一科 1