2015不良事 件警示__培训课件.ppt

医嘱传达错误 案例3 某实习护士实习期间：带教老师安排实习学生单独操作，没交代清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动社会重大医疗事故。 查对制度执行不严－－剧毒药物概念不清 案例4 某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。 10%氯化钾与０.９％氯化钠 10%氯化钾只可静滴 严禁静推！！！！ 严禁抽好后备用！！1 查对制度执行不严　　　　－－剧毒药物概念不清 ０.９％氯化钠与 10%氯化钠的区别 ０.９％氯化钠为等渗盐水可静推 10%氯化钠严禁静推 查对制度执行不严 --过期药物 案例5 某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。 查对制度执行不严 ——药物应用途径 案例6 2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查明。当日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。 不按制度和规范操作 案例7 某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。 不按制度和规范操作 案例8 某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。 不按制度和规范操作 案例9 2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。 缺乏有效观察 盲目执行医嘱 案例10 糖尿病病人——餐前注射胰岛素 某糖尿病病人，需在餐前皮下注射胰岛素控制血糖，在病人未正常进食的情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。 缺乏有效观察 盲目执行医嘱 安全 100-1=0 树立安全第一观念 苛责文化 缺陷分享文化 管理者转变观念 “出错必罚”使部分错误难以浮出水面 报告多寡不代表科室安全的程度 分析问题是管理的重要工作 护士转变观念 改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件 转变观念 护理安全的自我保护 一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。 忠诚老实、实事求是 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 ！ * 护理安全警示教育 2015年1月 全年不良事件汇总 * 意外事件 * 护理不良事件案例-遗漏给药 ①医嘱克赛0.4ml ih q12h ,护士录入医嘱后因中午班两人值班沟通不到位导致漏执行，夜班护士核对时发现，导致克赛少注射一次 ②护士发口服药时遗漏半片药在药盒内，患者漏服。 ③新医嘱左氧氟沙星及奥硝唑q12h,白班执行后，第二次给药的液体未集中放置，夜班护士未认真检查当班治疗完成情况而漏执行。 * * 遗漏给药 人员 环境 制度 流程 医嘱查对制度落实不到位 交接班制度落实不到位 服药查对制度落实不到位 护士间沟通不良 护患沟通不良 责任护士药品宣教较少 接班护士接班不仔细 交班护士交班不完全 护士责任心不强 护士风险意识差 人力资源相对不足 病区未实现弹性排班 未严格执行三查七对 医嘱执行有漏洞 交班前未查对当班工作完成情况 交班内容有遗漏 药品放置未定位 警示教育不够 岗位职责不明确 现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的 潜意识上误区：完成患者给药或治疗 树立“准确完成患者给药或治疗”意识 药 物 核 对 患 者 患 者 药 物 防范用药错误 2014年管路滑脱 * 材料 护士 患者 管路滑脱 对躁动病人缺乏有效固定工具 躁动 管路固定方法不当 胶布粘贴不牢固 管理 约束带太