2015不良事 件分析__培训课件.ppt

关于不良事件上报的几个强调 一、科内组织学习最新修订的《护理不良事件报告制度》，严格按照制度执行。尤其是事件定性，务必按照新制度界定。 二、护士长仔细审查报表内容，切忌内容自相矛盾。审阅后及时签名、签时间。 三、护理部强调：职业暴露属于上报范围，科内发生后请主动上报。 关于不良事件上报的几个强调 2015年 不良事件分析 护理部 护理质量与安全管理委员会 内容： 总体情况 不良事件根因分析及整改措施 案例分析 关于不良事件上报的几个强调 总体情况 2015年度全院各科室共主动上报114件不良事件，并提交了原因分析、整改措施。 总体情况 科室 药物错误 输液反应 跌倒/坠床 药物外渗 病人行为 操作不当 医嘱执行错误 管路滑脱 其他 合计 心内科 1 6 7 神内科 2 11 1 2 16 老干科 1 1 5 2 1 1 11 内分泌 1 3 4 呼吸科 1 1 儿 科 1 1 2 2 2 8 重一科 2 2 骨一科 4 2 6 骨二科 1 1 普外二 2 1 3 普外一 1 1 1 3 6 泌尿外 2 2 4 五官科 3 2 1 6 妇产科 1 1 1 1 1 5 中医科 1 4 1 2 8 感染科 康复科 1 1 5 3 10 手术室 5 5 急诊科 5 1 2 1 9 供应室 2 2 合计 20 8 36 3 7 11 10 9 10 114 总体情况 类别 数量 累计百分比 跌倒/坠床 36 31.58% 药物错误 20 49.12% 操作不当 11 58.77% 医嘱错误 10 67.54% 其他 10 76.32% 管路滑脱 9 84.21% 输液反应 8 91.23% 病人行为 7 97.37% 药物外渗 3 100% 根据80/20法则，前6项为重点改进项目 共19个科室发生不良事件（不含隐患），占科室总数的82.61%，具体情况见表 总体情况 2015年度不良事件涉及护士详细情况 总体情况 分析可看出，工作年限5年左右，职称低的护士是发生不良事件的高风险人群，是护士长督查的重点对象，这与我院护士学历偏低有关。 总体情况 （四）发生时段汇总（不含隐患） 从图表可看出不良事件发生的高峰时段为工作日的白班和夜班，考虑原因为：白班病人多，出入院手续办理多，工作量大，治疗集中；晚上相对人力资源薄弱。 总体情况 （一）跌倒 本季度共发生跌倒/坠床36例。 不良事件原因分析及整改措施 跌倒/坠床分布 例数 科室 11 神内 5 康复、感染 4 中医 1-3 消化内分泌、儿科、泌尿、五官、妇产、急诊 跌倒原因分析及整改措施 管理方面： 1)跌倒事件中有主要发生在晚上，为科室人力资源相对薄弱的时段。 2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护士缺乏风险预判能力。 3) 上级护士缺乏对年轻护士的指导。 4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况。 不良事件原因分析及整改措施 环境： 发生地点分析 跌倒多发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设施不完善的卫生间、盥洗间，其余多发生在床旁考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压致跌倒。 不良事件原因分析及整改措施 护士： 风险意识和跌倒评估不到位。 2) 缺乏与病人的沟通，巡视较少。 3) 对病人的预防跌倒相关知识健康教育不够。 医生：医生缺乏共同预防患者跌倒的意识，某些跌倒患者医生查房时已存在风险，但该医生未及时提醒护士。 不良事件原因分析及整改措施 6. 陪护 不良事件原因分析及整改措施 由家属陪护及无陪护时发生跌倒事件明显高于职业陪护，原因为：部分病人自理受限，原因为：迫于经济原因不愿请职业陪护，提高了跌倒风险；家属未接受过专业培训，缺乏跌倒及预防跌倒的相关知识，尤其是多人轮流陪护的病人，家属在交接班时易漏交接护士交代过关于预防跌倒的注意事项，增加了发生跌倒的风险。 整改措施： 1.从科室层面加强低年资护士的跌倒风险评估培训；责任组长，护士长加强监管。 2.护理部质控办将不定期对部分病例进行抽查，并下科室督查。 3.落实好交接班制度，重点病人做到口头、书面、床旁交接。 4.落实好各项防跌倒措施，将防跌倒十知道汇编入《健康教育手册》。并告知轮流陪护的家属及时翻阅手册。 不良事件原因分析及整改措施 5. 做好健康教育，病人尽量不穿拖鞋，如确实要穿，提醒患者一定要穿防滑拖鞋。 6. 做好病房管理，洗手间、盥洗间尽量保持