不良事 件__培训课件.ppt

* 事件八 2013年3月19日,15:00左右,给7床患者许维玉拔针后未认真核对输液卡,拔针后发现治疗台上有一瓶氨基酸18AA误摆在17床液体后面,导致患者少输一瓶液体,给其退药. * 事件八 原因分析: 1 、责任人工作责任心不强,违反操作规程,未进行三查八对,输液完成后核对输液卡即给人拔针. 2 、治疗护士未及时发现液体摆错行。. 　　 * 事件八 整改措施： 1、及时发现问题，及时采取补救措施。 2、加强责任心，严格按照各项操作规程，杜绝侥幸心理。 3、认真履行“查对制度”，仔细认真、慎独。 4、治疗护士摆药时注意床号、姓名，避免再次发生，责任护士级组长监督药品的摆放及使用。 * 事件八 科室处理意见： 1、给与当事人批评教育、上交检查一份。 2、给与当事人经济处罚，扣质控分5分。 3、科室例会给与通报批评，互相借鉴，不良事件共同分享，避免类似错误他人再次发生。 护理部处理意见：同意科室处理意见 * 事件九 2013年3月19日,患儿,男、5岁,过敏性紫癜,治疗护士核对液体时未核对出漏摆的一瓶液体,引起病人不满,护士及时向患儿家属道歉,并将液体退掉,取得患儿家属的谅解,患儿于3.20治愈出院. * 事件九 原因分析: 1、 护士马虎大意,未严格执行三查八对. 2 、工作中凭主观臆断患儿抗生素的用法为Q12h * 事件九 整改措施： 1、重新学习三查八对制度及岗位备忘录中“五个不可”内容。 2、加强护士责任心培养，病人身上无小事，加大检查监督力度。 * 事件九 科室处理意见： 1、扣护理质量缺陷分10分。 2、当事人写出书面检讨。 3、给与警告，如出现上述错误直接交护理部。 护理部处理意见： 1、同意科室处理意见。 2、重新学习、讨论、修订摆药流程。 3、加强对年轻护士的培养和教育，养成严谨的工作作风。 * 事件十 2013年3月20日,10:15,护士给一名患有过敏性紫癜的患儿输上液体(钙剂),(曾建议使用留置针,但患儿家属拒绝)10:30患儿液体外渗,家属通知护士,护士马上做了相应的处理. * 事件十 原因分析: 1 、对输注特殊药物的患者没有使用留置针. 2 、护士没有及时巡视病房. * 事件十 整改措施： 1、加强护士责任心，特别是分管护士对特殊用药掌握全面，做到心中有数。 2、及时巡视病房，对特殊用药患儿加强巡视。 3、加强培训特殊用药的相关知识。 * 事件十 科室处理意见： 1、扣护理缺陷分5分， 2、当事人写出书面检讨。 3、给与警告，如出现上述错误直接交护理部。 护理部处理意见： 1、护士长对年轻护士，情绪不稳定护士要加强教育和引导。 2、注重环节质量的检查。 3、重新学习常用药物的不良反应及注意事项。 4、在值班人员少的情况下，护士长做到心中有数，督导落实病房巡视，病情观察。 * 事件十一 2013年3月22日,凌晨一点三十分,患者起床去厕所小便,没有家属陪同,不慎跌倒,头部磕在床头桌上,致使3*4cm头皮下血肿. * 事件十一 原因分析: 1、年龄较大的患者,健康教育不到位. 2 、晚上睡觉时关大灯,开地灯. 3、 没穿防滑的拖鞋,上厕所时要让家属陪同. * 事件十一 整改措施：嘱咐陪人加强守护，护理人员加强巡视。召开全体护理人员会议，教育加强责任心并做好病人陪人交流沟通，尤其是年老患者，加强守护和巡视。 * 事件十一 科室处理意见：及时与家属交流沟通，对责任人提出批评，教育大家引以为戒。 护理部处理意见： 1、同意科室处理意见。 2、悬挂“防跌倒”标识。 3、向保洁公司反映情况，建议有改进措施。 4、责任护士入院宣教重点强调患者安全的有关内容。 * 护理差错事件一 2013年3月19日,下午下班前,7床刘振清要求出院,主班护士未给该病人退药,当天晚上来了一位新病号安排到了7床,叫马传宾,3月20日上午,两个七床病人的药放到了一起,值班护士未经严格的三查八对就把已出院病人7床刘振清的药给现住病人马传宾换上,当护士孙静为该病人换另一瓶液体的时候发现液体不对,当时家属也比较敏感.立即通知主任及主管大夫,查看病人无不良反应,大夫考虑此药(盐酸川穹嗪)对病人没有不良反应,未特殊处理.护士和护士长向病人道歉,做好安抚工作,最终家属表示理解,无异议. * 护理差错事件一 原因分析: 1 、主班护士未严格按照工作流程,为出院病人检查费用,退药. 2 、治疗护士收到药品后未严格核对药品. 3 、当事护士换药时,未严格三查八对 4 、中午班护士较少 * 护理差错事件一 整改措施： 1、对当时护士批评教育，单独沟通谈话，督促其摆正工作态度，杜绝马虎大意及工作中的游击习气。 2、组织全科护士讨论学习、分析事情发生的原因，客观认识错误，积极改正错误。 3、重新规范各班工作流程、职责 4、重新组织学习“查对制度”、“给药制度