跌倒护理不良事 件案列分析---肾内科__培训课件.ppt

* 鱼骨图又称特性要因图，是以结果作为特性，以原因作为因素，在它们之间用箭头联系表示因果关系。 清洁卫生工作是控制医院感染的基础。 * 自愿报告系统，提供了一个发现错误并从错误中学习的机制。 其成功的关键是非惩罚性的环境、报告方式的简洁、及时有效的反馈。 鼓励人们暴露自己的错误，同时向其他人发出警示，长此以往，可形成一种人人关心安全的良好的安全文化氛围。 * LOGO 一例跌倒护理不良事件分析 肾内科 患者，女，72岁，于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以 “慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心 绞痛病史18年。 入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素 评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告 知并签字。 病人基本情况介绍 事件发生回顾 该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。 事件经过 患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。 跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。 【1】Krueger PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario[J].Can J Public Health,2001,92:117-120. 【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[J].J Gen Intern Med,2004,19:732-739 护士长调查 责任护士已经做过相关宣教，病人及家属表示理解并签字，但未引起足够重视。事情发生时保洁员刚拖完地，地面比较湿滑，虽已摆放警示标牌，但未及时口头提醒。 虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道，对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者，并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。 【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。护理学杂志，2013，17（28）：37-39 处理措施 该事件发生后，及时对患者进行救治、安慰，及时上报护理不良事件。组织全体护士分析原因，制定整改措施，重新修订《患者入院、住院、出院告知书》。强化安全管理，增强安全教育实效性；同时要求保洁人员对此事件进行反省、思考，以此为教训，提升安全意识。与物业公司积极协调解决家属提出的赔偿事宜。 护士 家属 家属在床边休息 安全意识差 患者 病人角色缺如 依从性差 对跌倒高危因素预测 不足 防跌倒宣教不到位 以卧床休息为主 高龄 跌倒的原因分析 原因分析 物业 保洁人员安全意识差 高危患者未重点交接班 拖把过湿， 地面湿滑 监管不足 安全知识缺乏 警示标识有效性差 培训不合格 未对保洁员进行监督 安全意识不足 病人因素 家属因素 物业因素 护士因素 高龄 认知能力差 身体虚弱 依从性差 不够重视 忽略陪护的重要性 拖把过湿，地面湿滑 标识有效性差 节假日期间人员少 安全宣教不到位 主动服务意识不强 跌倒 不良事件 女性，72岁，跌倒高危患者 地面湿滑，保洁人员未及时提醒 患者陪人未做到随身陪护 患者着拖鞋 患者在病区内发生跌倒 未进行有效的培训 工作流程不完善，如：未公示卫生清扫时间 物业方面 存在问题 管 理 问 题 人 员 问 题 其 它 问 题 保洁员参与安全管理意识淡薄 不听从管理，我行我素 地巾未能做到统一清洗、烘干 周