机械通气胃肠__培训课件.ppt

脾胃为后天之本 脾胃的生理功能 脾胃的病理 不生津液精微，就生痰浊、淤血 机械通气治疗应重视脾胃 脾胃是五脏转化的枢纽 脾胃气血转化的枢纽 脾胃是气血生化之源 脾胃也是病理产物生化之源 脾胃是预后的关键 谢谢！ 上海中医药大学附属龙华医院 上海中医药大学附属龙华医院 上海中医药大学附属龙华医院 陈 浩 机械通气— 胃肠营养支持策略 机械通气中呼吸机的正压通气将对病人的胃肠道运动和能量需求产生影响,同时氧合的障碍也直接干扰着细胞的代谢过程。因此,对于接受机械通气治疗的危重病人,维护胃肠功能及合理而有效的营养支持至关重要。 适时合理地应用营养支持，会改善病人的氧代谢，有助于早日脱机。反之，营养支持不到位不适宜，就会加重病人的负担，适得其反。 危重病人营养不良是一常见问题，但关于机械通气患者营养不良发生率的资料是欠缺的。有报道RICU患者的营养不良发生率超过25%。 机械通气胃肠道系统并发症 胃肠道因其自身功能和结构特点，是体内血液灌注较丰富的器官，同时也是对缺血缺氧最为敏感的器官。在机体发生缺氧时，胃肠道粘膜首先受到缺氧的损害。整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠粘膜的缺氧最后得以缓解。 胃膨胀胃肠胀气 原因：气管导管套囊充气不足，封闭不严，呼吸机送气时气体从气囊旁逸出至口咽部引起吞咽反射亢进，将气体咽入胃部。 病人卧床胃肠蠕动减慢 可能的过度通气或其它因素引起碱中毒、低钾血症，加重胃肠道麻痹。 药物影响。 处理：1.从胃管中抽气，或行胃肠减压，如低位肠胀气可予肛管排气。 2.胃肠动力药. 3.适当减少摄入或摄入易消化少产气食物。 上消化道出血 原因： 正压通气使下腔静脉压力升高，静脉回流受阻，增加胃肠道血流灌注的阻力，胃粘膜充血淤血 应激性溃疡 留置胃管对胃粘膜的刺激 原有胃炎、溃疡复发 防治 使用抗酸药，使pH值3.5 胃粘膜保护剂 必要时使用止血药 内镜诊断与止血 机械通气：组胺受体拮抗剂预防胃肠道出血更优 一项新的队列研究表明，与应用 H2RA 的重症患者相比，应用 PPI 者的胃肠道出血、肺炎和艰难梭菌感染风险明显增加。（JAMA Intern Med. 2014 Feb 17） ? 该研究纳入35312例需机械通气24h以上的成年重症患者，其中38.1%接受H2RA治疗，其余61.9%应用PPI。 ? 结果显示，H2RA组的胃肠道出血（2.1%与5.9%，P0.001）、肺炎（27%与38.6%，P0.001）和艰难梭菌感染（2.2%与3.8%，P0.001）发生率均显著低于PPI组。调整倾向得分和混杂因素后，PPI组的胃肠道出血风险是H2RA组的2.24倍，肺炎和艰难梭菌感染风险也分别增加20%和29%。 PPI Riskier Than H2 for Stress Ulcer rophylaxis.Medscape Medical News.January 16, 2014. 在最终纳入研究的8562名患者中，接受PPI和H2受体拮抗剂的人数分别为3681(43%)和4881 (57%)。 不良事件 PPI组（%） H2受体拮抗剂组（%） 胃肠道出血 4.70 1.10 难辨梭状芽孢杆菌感染 1.90 1.30 医院获得性肺炎 0.29 0.26 30天死亡率 6.00 3.70 机械通气病人的三种情况 1.是由于机体对外来侵袭呈过度反应，表现为高代谢状态（代谢率可增加20%~100%或更高），体温高、呼吸急促、心率快、炎性反应较明显、基础代谢率增高、能量消耗大。此为大多数机械通气病人的情况，分解大于合成。 常见于严重创伤的早期、严重的脓毒血症的急性反应期、多脏器功能障碍的脏器衰竭期。此期机体内脂肪、蛋白质耗竭殆尽，难有燃料继续供机体利用，造成病人免疫功能低下，抵抗力减弱，不能抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理因子等）的侵蚀。同时，由于病体的修复、组织细胞生态的恢复、免疫功能的加强，都毫无例外的需要有更多的营养的支持和利用。 2.低代谢状态，如高危期的重度营养不良、器官功能不全病人、中枢性的呼吸衰竭的植物人状态等，也是分解虽大于合成，但是处于低代谢状态，分解不大，合成更小。但能源的补充仍赶不上消耗，能量平衡仍处在供不应求，病情越重、病程越长、上机越久、亏损越大。 3.介于上述两者之间的相对平衡状态。进一步来说，由于营养底物的不足，细胞代谢障碍，进一步加重了细胞的损害，出现多脏器功能障碍。 可以说每一个机械通气病人都应该接受营养支持，只是支持的时间、方法、营养物质的质和量上的区别。 1.病程早期，病情危重，注意力全集中在病情的诊断和紧急处理上