儿科病史与体格检查__培训课件.pptVIP

脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊膜膨出。活动度如何。 * 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。 生殖器有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。 生理反射：除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射：①觅食反射：②吸吮反射：③握持反射：④拥抱反射： 2）病理反射：①锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、戈登氏征、霍夫曼氏征、膑、踝阵挛。②脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克氏征。 ◆?注意：① 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。 ② 小于4个月小儿腹壁反射可不明显。 ③ 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。 ④ 小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。 ⑤觅食反射生后3－4个月消失，脑发育不全可持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反射生后3－4个月消失。 儿科病史与体格检查 概述 准确的病史采集和体格检查 ——正确诊断疾病的重要基础 基本功 病史记录 病情发生、发展，诊疗过程和转归 诊治疾病的重要依据 医、教、研及卫生保健等工作的信息资料 最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任） 病史采集和记录 病史采集 准确（认真听、重点问）---患儿和家长 人文关怀（温和、关心、尊重） 灵活调整（反应，病情） 保护性医疗原则（轻柔、温暖） 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导 病史采集和记录 采集前器械准备 体重计、身高坐高计、血压计、体温表 压舌板、听诊器、电筒、扣诊锤、软尺 玩具 病史采集和记录 病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位 “手心烫、拉稀”？ 病人叙述的诊断药品名称应加引号 按规定格式要求书写 入院病历格式和要求 入 院 病 历 姓名 入院日期 性别 采史日期 年龄* 供史者及其可靠性 民族 联系人及地址电话* 籍贯 病史完成时间 入院病历格式和要求 主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？” 多项主诉应按发生顺序分别列出 现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天” 起病情况—起病时间 缓急 有无诱因 主要症状的发生、发展情况—时间先后 详细 伴随症状 --与鉴别诊断有关的阴性症状 诊疗经过—何时何地就诊 诊断？ 检查？治疗？ 一般状况---神纳 二便情况 入院病历格式和要求 个人史 生产史 G1P1 G1P2 喂养史 生长发育史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？ 漏种 入院病历格式和要求 过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史 家庭及生活环境史（遗传、传染病史） 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史 体格检查 注意事项 建立良好的关系 增加患儿安全感 （尽量让孩子与亲人在一起） 检查顺序灵活掌握 （对患儿有刺激而不易接受的部位最后查） 人文关怀 防止交叉感染（洗手 ） 入院病历格式和要求 体 格 检 查 一般测量：T R P W Bp* 头围* 胸围 腹围 身长 一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/ 色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区 入院病历格式和要求 头部及其器官 头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体 入院病历格式和要求 颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形