急性重症胰腺炎刘在绪__培训课件.ppt

肠内营养 1，多数标准为病情稳定，临床症状好转，血流动力学稳定，胃肠功能恢复，胰腺周围炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常，其中胃肠道具有一定功能室场内营养的先决条件。 2，但目前有很多研究证实SAP在病程第四天至第五天经空肠管鼻饲，病人完全能耐受，不增加胰腺负担，对胰腺炎自然病程也没有不良影响，而且较场外营养并发症少。 3，目前主张分阶段性营养支持。 肠内营养 目前急性胰腺炎肠内营养采用的是鼻-空肠管肠内营养法。在使用过程中应遵循量由少到多, 浓度由低到高, 速度由缓到快的原则。逐渐增加喂养量, 但要注意在增加浓度时, 不宜同时增加容量, 二者的增加可交错进行;同时为避免高渗肠内营养液所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、倾倒综合征和腹泻, 最好应用输液泵控制滴速。 患者去坐位、半坐位或床头抬高30度的仰卧位以防反流，输注结束后应维持此体位半小时。开始输注时速度宜慢，每小时约40ml至50ml，3天或4天后逐渐达到每小时100ml至150ml。 术后空肠营养不必等肠鸣音正常及肛门排气就可 1、抗酶制剂1)抑肽酶：初期用大剂量,20-30万U/d,iv;2)乌司他丁urinastatin（人尿胰蛋白酶抑制剂）： 对多种蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制心肌抑制因子（MDF）的产生；对溶酶体膜有稳定作用，有清除自由基及抑制炎症介质释放等功能。 用法：10万单位，加在5%葡萄糖或0.9%生理盐水注射液中iv.1-2小时滴完，每天1-3次；亦可溶于0.9%生理盐水2ml中缓慢静脉推注。 2. 生长抑素类药物： 1)天然生长抑素(somatostatin)： 14肽，由数种神经内分泌组织产生，有多种生理功能，可降低肠道动力及其内脏血流，对胰腺基础分泌和受刺激后的分泌有显著抑制作用，可降低重症胰腺炎的死亡率和预防胰腺手术后的并发症。但半衰期极短，仅2－3分钟。 用法：首剂250ug+5%葡萄糖液20ml,iv,推注，继之3－6mg加入5%葡萄糖液中，24小时持续静脉滴注，连用5－7天。 2)善得啶(sandostatin)： 又称奥曲肽（Octreotide）系人工合成的8肽环化物,保留了天然生长抑素的4个主要氨基酸及其生物活性,半衰期约1.5-2hr，对胰的基础外分泌和受刺激后的外分泌均有强烈抑制作用。 用法：0.1mg皮下注射,每6 hr 1次, 连续3-7天。 血液净化疗法（血液透析或过滤） 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体液介质(humoral mediator)，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对急性胰腺炎所致多脏器功能不全有肯定疗效。  多脏器功能的支持治疗1）支持肺功能 最重要，防止各脏器缺氧相继发生功能障碍。（1）面罩吸氧：吸入高浓度氧，使PaO2达到安全水平，但吸入氧浓度60%超过6小时可产生氧中毒，应避免长时间使用。（2）呼吸机：气管插管、呼气末正压呼吸(PEEP)，呼吸机出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全过程气道内保持正压，防止小气道和肺泡萎陷。 （3）治疗间质性肺水肿：限制入水量，利尿剂，白蛋  白。（4）纠正肺微循环障碍： 低分子量右旋糖苷， 前列腺素E1 100-200ug +5%GS 500ml, iv,2-3小  时滴完，qd. 必要时应用α受体阻滞剂。 2）心血管功能的支持 （1）强心剂：强地黄； （2）儿茶酚胺类：首选多巴胺、多巴酚酊胺， 多巴胺： 低速滴注1-5ug/kg/min：主要兴奋心脏β受体，兼有释放去甲肾素的作用，增强心肌收缩力和增加心输出量；扩张肾血管。 滴速增至5-20ug/kg/min：主要兴奋皮肤粘膜的 α受体，伴有微弱的β2作用，收缩末梢血管、增加外周阻力，升高血压。 多巴酚酊胺 选择性兴奋β1受体，但不使心肌释放去甲肾素，显著增强心肌收缩力和增加心输出量，但不使心率显著加快；对外周血管产生中等舒血管作用。 滴注速度2.5~15ug/kg/min. 更大速度时仍能加速心率并产生心率失常. 3）其它脏器的支持：（1）利尿剂（2）保肝治疗：  能量合剂（GIK液） 还原型谷胱甘肽制剂：泰特、古拉啶。 腺苷蛋氨酸（思美泰） 急性胰腺炎经内科治疗大多数能痊愈，需要手术治疗的病例越来越少。手术指征：不能排除其他原因急腹症合并胃肠出血、穿孔内镜下无法解除胆道梗阻难以控制的腹腔感染ACS （二）外科手术治疗 术中胰床和腹腔灌洗 目的：彻底去除腹腔、腹膜后间隙内的酶性渗液及其中的炎性介质。 方法：用大量(5000ml以上)温热生理盐水(可加抑肽酶、阿托品及抗生