处方的书写规范__培训课件.pptVIP

处方的书写规范 药剂科 王青青 处方书写的规则 处方书写应当符合下列规则： 　　（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 　　（二）每张处方限于一名患者的用药。 　　（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 　　（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 处方书写的规则 处方书写应当符合下列规则： （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 　　（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 　　（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 处方书写的规则 处方书写应当符合下列规则： （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 　　（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 　　（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 　　（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 处方的开具 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 处方的开具 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 处方的开具 　处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 处方审核内容 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 　　（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 　　（二）处方用药与临床诊断的相符性； 　　（三）剂量、用法的正确性； 　　　　 处方审核内容 （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。 处方标准 处方颜色 1、普通处方的印刷用纸为白色。 2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 3、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。 4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 5、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 不合理处方 什么是不合理处方？ 医院处方点评管理规范（试行）卫医管发[2010]28号 不合理处方包括： 不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 不规范处方 （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的 根据《北京市医疗机构处方专项点评指南》（试行）规定：新生儿、婴幼儿年龄表示方法为： 从出生到1个月用日龄表示，如：16天； 大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月； 大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。 体质弱、体重轻的要求写明体重。 （根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁