麻醉中呼吸管理概论.ppt

在去年欧洲麻醉年会上的第一篇报告: 瑞典乌普萨拉大学Goran Hedenstierna教授的题目（麻醉与肺：给氧有害吗）有90%的接受麻醉的患者都会发生不同程度的肺不张，并可引发肺炎，2%-20%非心脏手术患者术后会发生肺部并发症，对16.1万例手术患者做了回顾研究发现，肺炎的发生率1.5%，死亡率21%。 同样英国也做了相应的验证，方法是：患者术前做肺的MRI，术后再做MRI发现肺不张的人员占41%. 从麻醉诱导到 OLV管理 麻醉诱导前预先吸入纯氧，尽可能的高流量，单肺通气前建议纯氧通气 气管插管后实施肺复张策略，30cm H2O持续10秒 使用标准体重潮气量6-8 mL/kg PEEP 3-10 cm H2O 单肺通气管理 OLV 潮气量 4-6 mL/kg of IBW PEEP 3~10 OLV开始吸入0.5~0.8氧，调整吸入氧浓度维持SpO2 92-96% 肺复张手法的应用 peak pressure30 cm H2O Plateau pressure20 cm H2O) 单肺通气管理 呼吸频率 12-16 次/分 PaCO2 维持在40-60 mmHg 正常的吸呼比I:E 1:2 限制性肺部疾病1:1-2:1 阻塞性肺部疾病1:4-1:6 七氟烷或静脉维持麻醉 从单肺通气到拔管 实施单侧膨肺 应用最小的膨肺压力 非肺叶切除30cm H2O，肺叶切除20 cm H2O 慢慢给予膨肺压力，30~60秒使肺膨胀 尽量使用最小的吸入氧浓度 Step-by-step clinical management of one-lung ventilation 麻醉机在呼吸管理中的作用 小 结 保护性肺通气策略 注意麻醉期间肺不张的预防 合理应用PEEP 在单肺通气中，应采用个体化的保护性肺通气策略 高档麻醉机可为呼吸管理提供支持 感谢聆听，欢迎批评 * * * * * * SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) Mode The SIMV mode is used when the patient is breathing spontaneously. The ventilator provides mandatory breaths synchronized with the patient’s breathing efforts. 别忘记 在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做 肺复张手法（Recruitment maneuver） Paw = 20 ~ 30 cmH2O，20s 可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张 普胸外科手术中 呼吸生理受到以下因素影响 体位 平卧 侧卧 俯卧 麻醉和肌肉松弛 剖胸 侧卧位肺不张 普胸外科单肺通气 剖胸后双肺通气和单肺通气的比较 传统单肺通气时机械通气的设置 FiO2 100% 潮气量8 ~ 10 mL/kg 调整呼吸频率，使PaCO2 40 mmHg 持续监测氧合和通气情况 但是以上的设置往往会带来一些问题！！ 单肺通气遇到的主要问题 非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）” 通气侧肺如果使用 大潮气量：气压伤和容量伤 → ALI 小潮气量：肺不张或微小肺不张 高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加 低浓度氧：术中低氧血症 单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤 建议单肺通气时机械通气参数设置 呼吸参数 建 议 说 明 潮气量 4 ~ 6 ml/kg 气道峰压 35 cmH2O 气道平台压 25?cm H2O PEEP 5 cmH2O COPD 病人不加 PEEP 呼吸频率 12 bpm 维持正常PaCO2，单肺通气时Pa-EtCO2通常增加1 ~ 3mmHg FiO2 50 ~ 100% 双肺 50%，单肺 50 ~ 80%，发生低氧血症后增加至 100% 呼吸模式 VC or PC 在极易肺损伤的病人中使用PC模式 允许性高碳酸血症引起外周血管扩张从而增加组织氧合，可以预防伤口感染（这点还有待进一步研究）。 麻醉机肺功能监测给麻醉医生的提示 时间 开始时间 15分钟 36分钟 肺静态顺应性ml/H2O 50 48 36 气道阻力cmH2O/L/S 16 17 19 气道压 15 15 18 潮气量 460 460 450 吸入/呼出氧气浓度 73/68