武警总院医保规定[精选].ppt

已发社保卡参保人员到具备持卡结算条件的医院就医 医保门、急诊就医和结算流程 医保住院类就医和结算流程 注意事项 一、医保门、急诊就医 结算流程 2009年社保卡实施 挂 号 1、已发卡的参保人员到定点医院就医时，必须持社保卡、《北京市基本医疗保险手册》和北京市卫生局规定使用的《北京市地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。 2、挂号室审核社保卡和《医保手册》是否一致，扫描社保卡上的信息，如患者享受红名单，可以按医保挂号，诊疗费4元（其中2元定额纳入报销范围，2元患者个人负担）。 3、如患者不享受红名单，由挂号室负责联系计算机中心专门负责人，查明原因，患者不可以按医保挂号。 就 医 1、参保人员就医时要主动出示社保卡，医生要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写《病历手册》，造成违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。 2、医生要使用“费别”为医保的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品。要严格掌握药品适应症、说明书和用量，做到“急三慢七”。否则医保基金不予支付。 就 医 3、逐项填写各项内容，字迹清楚，书写规范，机打处方必须有医生签名。 4、诊断及病情摘要与用药相符。 5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价。 6、“毒麻药品”使用“毒麻处方”，急诊应使用急诊处方。 7、对于反复来开药的患者，注意查看历史开药记录，不要重复开药。 结 算 1、参保人员持社保卡到收费处计价结算医疗费用时，计价结算结果写入社保卡。 2、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。 3、医院为参保人员出具机打的“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”，加盖医院收费章，急诊应加盖急诊章。 4、检查、治疗费用明细可以机打或手写，也可为科室收费明细。 5、机打明细不需要加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字并加盖收费章。 数据上传 1、医院计算机中心专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。 2、对于入库成功数据，医院可打印《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》，并向医院所属区县经办机构进行费用申报。 转 诊 1、参保人员因病情需要转诊治疗的，医院医生开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，医院医疗保险办公室必须使用参保人员社保卡为其办理审批。 2、参保人员办理转诊手续后，在转入医院发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。 二、医保住院就医 结算流程 普通住院 入院登记 1、住院处必须在患者入院当日使用社保卡为其进行入院登记，如患者在红名单内可按医保入院，并留下患者的社保卡，交医保办公室留存。如患者不在红名单内不享受医保待遇，按公费入院（但要按医保政策给予治疗），全额结算，到区县手工报销。 2、医院使用社保卡为患者办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。 就 医 1、患者住院期间，医生要严格按照物价和医保的要求合理检查、合理治疗、合理用药。 2、自费项目要及时与患者签订《自费协议书》。 3、出院通知书一式两份，要将患者住院期间的所有诊断写全。 4、如是外伤患者，病历和出院通知书上要写清外伤原因。 5、出院日期以患者离院日期为准。 转 院 患者因病情需要转院治疗的，医院医生开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，患者到医院医保办办理审批手续，医院应及时为患者办理结算。 结 算 1、患者出院时先到医保办留联系电话就可离院，待接到电话通知结帐时，带押金条到医保结算窗口结算，结算结果写入社保卡中。 2、医院应为患者出具机打专用收费票据（住院类）和“北京市医疗保险住院费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。 3、医院垫付基金及个人账户支付部分。其余费用患者现金交纳。 急诊留观 1、患者急诊留观就医、结算及申报流程按普通住院的要求办理，医院应为患者建立留观病历并按卫生行政部门的有关规定进行管理。 2、结算时必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据和“北京市医疗保险住院类费用清单”及“北京市医疗保险住院类费用结算单”。 3、出示急诊留观证明，说明患者留观原因，并标明留观起止日期。 门诊特殊病 审 批 患者未持社保卡办理过门诊特殊病种审批的，首次持社保卡进行门诊特殊病或住院治疗前，患者应先持社保卡和《医保手册》到区县经办机构更新社保卡内信息。 就 医 1、医保办为患者做特殊病登记，核对个人历史记录，留存社保卡，为患者建门诊特殊病病历。 2、医生根据病情开处方和检查治疗单，并书写特殊病病历。 3、患者到医保办审验处方和检查单，加盖“特殊病”章。 4、患者持盖有“特殊病”章的单据到收费处划价，再到医保办加盖“医疗