机械通气的急诊应用__培训课件.ppt

人机对抗的影响 MV或VT下降 呼吸做功增加 低氧血症加重 循环负担加重 人机对抗原因 病人原因 带机前未采取过渡措施 缺氧未得到纠正 肺部顺应性急剧改变：气胸、急性左心衰 中枢性呼吸频率（律）改变 咳嗽、分泌物堵塞、体委不当 精神或心理因素 代谢性酸中毒 发热、抽搐、肌肉痉挛 呼吸机原因 灵敏度设置太高或太低 呼吸机管道中漏气或患者－呼吸机脱落 吸气峰流速率设置不当 呼吸机的同步性能 人机对抗的处理 首先明确原因 去除诱因 药物处理 去除诱因 应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸抑止，并纠正缺氧，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反复使用。 选用适当的机械通气模式，必要时增加 FiO２和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和 PEEP，触发灵敏度。 检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水。 对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、肺水肿、支气管痉挛等原因产生的“对抗”，针对病因进行处理。 因烦躁、疼痛、焦虑所致的“对抗”，可酌情使用镇静、止痛剂，先使用药物抑制自主呼吸、再进行机械通气治疗。 代谢性酸中毒时补充碱剂。 药物治疗 适应症：人机对抗原因明确但短时间内不能去除或肯定无法去除；人机对抗原因不明。 常用药物：镇静剂、肌松剂 指南：使用镇静剂时，应用镇静方案应及时评价镇静效果。不常规推荐使用肌松剂。 常用镇静药 力月西（咪达唑伦）：先静注2-3mg,继之以0.05mg/(kg· h)静脉滴注维持。 异丙酚（丙泊酚）：诱导麻醉，静注2mg～2.5mg/kg，以每秒40mg直至产生麻醉。维持镇静，每分0.1mg～0.2mg/kg（每小时6mg～12mg/kg）。 万可松（维库溴胺）：0.08-0.1mg/kg,以后每隔25-40分钟追加0.01-0.15mg/kg。 氯琥珀胆碱（司可林）：首剂量0.3-1.5mg/kg，一次极量250mg，后续剂量0.01-0.05mg/kg或静脉滴注每分钟2.5-7.5mg。 9、常见并发症 呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。 呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。 气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂。临床表现因程度不同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即减压引流处理。 容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿。 萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤。 生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。 为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤。 呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。（28％） 高龄、高APACHE II评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。 预防：机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机。 氧中毒 氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。 FiO2越高，肺损伤越重。但目前尚无FiO2?50%引起肺损伤的证据，即FiO2?50%是安全的。 预防：当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60% 。 呼吸机相关的膈肌功能不全 呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。 目前临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难。 保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全，机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素。 机械通气对肺外器官功能的影响 对心血管系统的影响 低血压与休克 心律失常 肾功能不全 机械通气引起患者胸腔内压力升高，静脉回流减少，导致抗利尿激素释放增加，导致机体水钠潴留；同时机械通气导致静脉回流减少，使心脏前负荷降低，导致心排出量降低，使肾脏血流灌注减少。可能导致肾脏功能不全。 消化系统功能不全 机械通气患者常出现腹胀，卧床、应用镇静剂肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘，咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐，肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血。另外，PEEP的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍，可出现高胆红素血症和转氨酶轻度