围术期中心静脉监测专家共识(林雷2016.10.13)讲解.pptVIP

围手术期中心静脉监测专家共识（2014） 王袁（共同执笔人），王海英（共同执笔人），王祥瑞，冯艺，刘克玄，严敏，夏中元，顾尔伟，喻田（负责人） 一、概述 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指上腔静脉或下腔静脉近右心房入口处的压力或右心房压力，正常值为5～12cmH2O，主要反映右心室前负荷及回心血量的排出能力。 CVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关，但并不能反映左心功能。 二、监测前评估 （一）适应证 术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等； 行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失； 手术本身可引起血流动力学的显著改变； 术中需施行血液稀释或控制性降压； 在难以评估尿量情况下（如肾衰竭患者），需置入中心静脉导管进行容量评估； 建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要； 术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗； 需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器； 需要反复采取血样或临时行血液透析； 其他??如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。 二、监测前评估 （二）禁忌证 穿刺部位存在感染； 患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管； 近期安装过起搏器的患者慎用； 凝血功能障碍患者为相对禁忌证。 三、监测前准备 签署知情同意书； 必须在无菌环境中进行中心静脉穿刺置管； 准备标准化的压力监测装置，如：中心静脉导管穿刺包、无菌手套、消毒液、注射器、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管、皮肤扩张器、无菌盐水、缝皮针、缝合线、压力袋、一次性换能器、监测设备等； 三、监测前准备 中心静脉穿刺径路包括： 颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉 其中颈内静脉和锁骨下静脉最为常用 临床实践中，需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法。 三、监测前准备 颈内静脉径路 前路：胸锁乳突肌前缘中点、颈总动脉外侧 中路：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角顶点，将颈动脉推向内侧，针轴与皮肤呈30°～45°，针尖指向同侧乳头 后路：乳突与锁骨中内1/3交点连线与胸锁乳突肌外缘之交点，相当于环状软骨水平，针尖向锁骨切迹—右胸锁关节方向。 三、监测前准备 锁骨下静脉径路 锁骨下穿刺置管法：穿刺点在锁骨中、外1/3交界点、中点或锁骨中、内1/3交界点，锁骨下1cm处。穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙即穿入锁骨下静脉。 锁骨上穿刺置管法：选择胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上约1.0 cm为穿刺点，穿刺针与矢状面呈30°～?45°角，冠状面水平或呈10°～?15°角，针尖指向胸锁关节。 四、中心静脉压力测定 中心静脉压力测定包括水柱法和换能器法 零点设置：腋中线第四肋间水平（右心房水平） 四、中心静脉压力测定 影响压力读数准确性的因素 导管置入深度 操作者管理 零点定位 心功能、血容量和血管张力 胸内压 测压系统的通畅度 五、CVP压力波形的组成及临床意义?? CVP压力波形的组成 a波??位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。 c波??位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致。 ?x波??在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。 v波??位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。 ?y波??位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。 五、CVP压力波形的组成及临床意义?? CVP压力波形变化的临床意义 在窦性心动过速时，a、c波融合；当心房纤颤时，a波消失； 右房排空受阻时，a波增高变大，多见于右心室肥厚、三尖瓣狭窄、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压等； 三尖瓣返流时v波增大； 右心室顺应性下降时a、v波增大； 在急性心包填塞时，x波变陡峭，而y波变平坦。 六、监测CVP的临床意义 临床监测CVP主要用于评估回心血容量与右心射血功能，CVP正常范围为?5～12cmH2O，小于5 cmH2O表示循环容量不足，大于15 cmH2O，提示右心功能不全或容量超负荷 临床上应动态观察CVP的变化，同时结合动脉血压来综合判断 六、监测CVP的临床意义 *补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3-5 cmH2O则提示心功能不全。 七、并发症 损伤血管、心脏，严重者可出现心包填塞 气胸、血胸或液胸 出血及血肿 空气栓塞 血栓性静脉炎、感染 八、穿刺相关并发症