201011-05正畸病历(样稿).doc

口腔正畸病历 成人 [ ] 学生 [ ] 姓名 性别 年龄 身高 体重 出生 年 月 日 工作单位 联系电话： 电子邮箱： MSN/QQ 联系地址 就读学校 年级 父亲姓名 单位 手机号码 母亲姓名 单位 手机号码 家庭宅电 办公电话 主诉 1.　口腔一般情况： 口腔卫生： 好 中 差 牙周： 牙数： 龋齿： 滞留牙： 早失牙： 埋伏牙： 2. 牙合 类型：乳[ ] 替[ ] 恒[ ] 牙列式 　 3. 中 线 ： 　 上牙合 (正、左偏 mm，右偏 mm) 下牙合 (正、左偏 mm，右偏 mm) 4. 口腔不良习惯： 吮拇 [ ] 吮指[ ] 咬唇（上、下）[ ] 咬物[ ] 吐舌[ ] 口呼吸[ ] 偏侧咀嚼（左、右）[ ] 检 5. 颌体： 上颌：正常[ ] 前突[ ] 后缩[ ] 查 下颌：正常[ ] 前突[ ] 后缩[ ] 6. 齿槽座： 上：丰满[ ] 欠丰满[ ] 凹陷[ ] 下：丰满[ ] 欠丰满[ ] 凹陷[ ] 7. 面部： 对称 [ ] 颏左偏 mm、颏右偏 mm 面中1/3：正常 [ ] 凹陷[ ] 过突 [ ] 面下1/3：正常 [ ] 过短[ ] 过长 [ ] 颏唇沟：无 [ ] 明显 [ ] 开唇露齿：轻[ ] 中[ ] 重 [ ] 1．目 前： 2．家族史： 3．既往病史： 4．鼻咽部疾病： 扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎 １.张口度 mm 偏左、右，或先垂直张口再偏左或右 关 疼痛：TMJ [ ] 肌肉 [ ] 向前[ ] 左右[ ] 节２.弹响： 疼 开口左、右 mm 闭口左、右 mm 痛３.音质： 清脆 摩擦 １.前牙覆牙合 ： 正常、I、II、III　　　　　咬伤龈肉：＋、— 　２.前牙覆盖： 正常、I、II、III　　（　　　　　　 mm） ３.前牙开牙合： 正常、I、II、III　　　　（　　　　　　　　　 mm） ４.牙列拥挤： 　 上牙弓