(入院记录格式0.docVIP

入院记录 姓名 职业 性别 入院时间 年龄 记录时间 民族 发病节气 婚姻状况 病史陈述者 出生地 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出、高度概括、简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称，少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。 现病史：围绕主诉系统记录从发病到就诊前本次疾病的发生、演变、就诊经过以及目前情况。具有鉴别意义的阴性症状亦应记录。记录的内容要求准确具体，避免流水记帐式的记录。内容包括： 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。注意记录症状减轻或加重的影响因素。 伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 入院前的情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 目前情况：结合中医“十问”，记录目前情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需要治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：系统全面记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。 个人史：内容包括如下几方面。 患者的出生及经历地区：特另要注意自然疫源地及地方病流行区。 居住环境和条件。 生活及饮食习惯：烟酒嗜好程度，性格特点。 过去及目前的职业及其工作情况：粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 其他重要个人史。 婚育史：记录结婚年龄、配偶的健康情况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性要记录经、带、胎、产情况。 月经记录格式： 家族史：记录父母、史弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况。如有死亡应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者，注意高血压病、精神病、遗传性疾病。 体格检查 T 36.5 ℃ P 67 次/分 R 20 次/分 BP 130/80 mmHg 一般情况： 整体状况： 望： 望神：观察患者的精神好坏，是否意识清楚，动作协调，表情自然，反应灵敏等。 望色：观察患者面色（青紫黄白黑）与光泽 望形体与姿态：观察形体强弱，胖瘦，姿态的动静，体位是否自如。 闻： 声音：语言清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。 气味：是否正常、有无特殊气味等。 舌脉：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。 切： 脉象：各种脉象。 小儿指纹：2岁以内儿童检查。包括风、命、关三关定位及色泽、形态、沉浮等。 分部情况： 皮肤、粘膜及淋巴结： 头面部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、瘢痕。眉毛有无脱落、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪邪）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小、两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆）、对光反射等。耳郭形状，外耳道通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，腔分泌物性状、出血（部位、数量）、副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等 。口唇（颜色、疮疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射），腭垂（是否居中）等。 颈项：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中，有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。 胸部：胸廓是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉有无怒张及回流异常。乳房大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（是否增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺、肝、浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱增强消失），有无干湿性啰音，语音传导有无异常，有无胸膜摩擦音、哮鸣音。心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界用图表示： 右（cm） 肋间 左（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距正中线的距离（cm）心脏搏动的节律、频率，心音强、弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第