入院护理估单.pptVIP

一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 科室 床号 住院号 入院日期及时间 入院诊断 中医 西医 主管医师 入院途径 平诊 急诊 其他:如转入 入院方式 步行 扶入 轮椅 平车 抱入 其他 护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 压疮危险因素评估 无 有 部位 大小 分期：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 携带管道 无 有：如：输液管、引流管、导尿管 吸氧管等 通畅 不通畅 过敏史 即往史 无 有 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其他：如风湿病等 费用支付 医保 职工医保 居民医保 离 休 新农合 自 费 其 他 一、四诊检查 1 望 诊 望 神 有神 倦怠 烦躁 恍惚 谵语 失神 昏迷 假神 其他 面 色 正常 少华 颧红 苍白 萎黄 橘黄 晦暗 青紫 黧黑 其他 形 态 动作自如 步履不稳 步履艰难 不得平卧 俯不欲卧 其 他 情 志 开朗 焦虑 易怒 忧郁 思虑 悲观 恐惧 惊慌 其他 皮 肤 无异常 粗糙 黄染 紫绀 潮红 斑点 破溃 压疮 其他 呼 吸 平稳 气短 喘息 过速 过缓 潮式 间断 鼾声 其他 咳 嗽 无 有 干 咳 咳 喘 稀薄痰 黏稠痰 白 痰 黄 痰 其 他：如粉红色泡沫痰、铁锈色痰等 舌 苔 薄白 薄黄苔 白苔 黄苔 白腻 黄腻 黑苔 花剥少苔 其他 舌 质 淡红 淡白 暗红 红 青紫 舌尖红 舌体胖大有齿痕 其他 2 闻 诊 听声音 正常 音哑 失音 谵语 呻吟 语音低微 喘息气粗 其他：失语、言语不清等 嗅气味 正常 酸臭 臭秽 腐臭 大 便 正常 酸臭 臭秽 腐臭 腥臭 其他 妇女经带 正常 腥 臭 其他 病室气味 正常 腐臭 血腥味 尿臊味 坏苹果味 大蒜味 其他 3 问 诊 寒 热 正常 恶寒 发热 烦热 潮热 壮热 四肢不温 其他 汗 正常 无汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 其他 感 知 正常 疼痛 部位前额性质 胀痛 发作时间持续 瘙痒 部位 外阴性质 瘙痒发作时间晚上 麻木 部位左上肢 性质麻木发作时间间断 口 渴 不渴 口渴欲饮：高热、糖尿病 口渴不欲饮：腹水、水肿 其他 听 力 正常 下降 耳聋（左、 右） 其他：如耳鸣 视 力 正常 下降 失明（左、右） 其他 睡 眠 正常 失眠 多梦 嗜睡 其他 辅助药物：如安定片 饮 食 正常 纳呆 纳差 饥不欲食 多食善饥 食后即吐 其他 大 便 正常 便秘 便溏 泄泻 排便不爽 里急后重 其他 小 便 正常 短赤 尿频 尿急 清长 余沥不尽 小便失禁 其他 月 经 正常 月经不调 先期 后期 行经腹痛 崩漏 绝经 闭经 其他 白 带 正常 量多 色黄 清稀 腥味 臭味 其他 4 切 脉 切 脉 正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其他 指 纹 淡红 红 青紫 脘 腹 正常 胀满 痛而喜按 痛而拒按 得热痛减 其他 二、心理、社会方面 家庭关系：和睦 紧张 生活自理能力：可自理 需要协助 不能自理 社交/适应能力：强 一般 差 宗教信仰：有 无 三、辩 证 1.病因： 外感六淫：风 寒 暑 湿 燥 热（火 饮食：不节 不洁 劳倦 外伤 其他 三、辩 证 2.病位: 五脏: 心 肝 脾 肺 肾 六腑: 小肠 胃 大肠 膀胱 三焦 奇恒之腑: 脑 髓 骨 脉 胆 子宫 三、辩 证 3.病性: 六淫:风 寒 暑 湿 燥 热（火） 气滞 血瘀 痰饮 气虚 血虚 阴虚 阳虚 其他 四、护理宣教 入院指导: 特殊